טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (באנגלית: Cognitive Behavioral Therapy,‏ CBT) הוא טיפול פסיכולוגי המשלב את ההתפיסה לפיה על מנת ליצור שינוי אצל האדם צריך בשינוי בתפישת המציאות (כפי שנעשה בטיפול הקוגניטיבי), עם הרעיון לפיו יש צורך ליצור שינוי בהתנהגות המטופל ולכן יש צורך גם בלמידה ותרגול של התנהגויות חדשות (על-פי הטיפול ההתנהגותי).

עקרונות הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי CBT

טיפול קוגניטיבי (Cognitive Therapy), עוסק במחשבה של האדם, במה שהוא חושב על הבעיה שלו, מה מקורה, ואמונות בסיסיות וכלליות של האדם והשפעתן על התחושה ועל ההתנהגות שלו. אהרון בק הביא את הטיפול הקוגנטיבי למודעות עולם הפסיכולוגיה בשנות ה-60' של המאה העשרים. לשיטתו, האדם לומד לזהות ולהבין דפוסי חשיבה שקיימים אצלו אשר גורמים לו פעמים רבות לחוש תחושות רעות, כגון תחושות של חוסר אונים, חוסר ערך או תחושת סכנה. מחשבות אלו גם מובילות באופן ישיר להתנהגויות, שכן אדם שמרגיש תחושת סכנה יפעל על פי תחושת הסכנה גם אם היא קיימת בעיקר בראש שלו. במקרים רבים דפוסי החשיבה האלו פוגעים ביכולתו של האדם לפעול בצורה הגיונית ומביאים להופעת דיכאון או חרדה.

כאשר אנחנו פועלים על-פי דפוסי חשיבה ותחושות ולא על-פי ההיגיון, אנחנו פועלים בצורה שבדיעבד אנחנו מבינים כשגויה. אם אנחנו מבינים דברים בצורה אחרת, יתכן וגם נפעל בצורה שונה, וכך הטיפול הקוגניטיבי מאפשר לאדם שעובר טיפול CBT להבין סיטואציות בצורה שונה ולפעול אחרת. טיפול קוגניטיבי בפני עצמו הוא מוגבל ולכן רצוי לשלב בו את המרכיבים ההתנהגותיים, שיביאו גם לשינוי ההתנהגותי המצופה.

טיפול התנהגותי (Behavioral Therapy) הוא טיפול פסיכולוגי המתבסס על תיאוריית הלמידה הביהייביוריסטית. שיטת הטיפול ההתנהגותי נוסדה בשנות ה-20' של המאה הקודמת אך תפסה תאוצה בשנות ה-50' וה-60' ונדחפה על-ידי חוקרים מארה"ב ואנגליה. הרעיון מבוסס על מודל של התניה ומניעת תגובה.

העקרון של הגישה ההתנהגותית מבוססת בין השאר על מודל ההתניה שגורס כי גם תהליכים מחשבתיים כמו מחשבות אוטומטיות וגם התנהגויות שונות שאנו עושים, נלמדים בתהליכי למידה ומכיוון שמדובר בתגובה נרכשת אז גם ניתן ללמד את האנשים תגובות אחרות ולאפשר שינוי התנהגותי.

בשנות ה-70' החלה מגמה של מיזוג הטיפולים לטיפול המשולב שנקרא כיום CBT. נקודה חשובה היא שמכיוון שהתנסות מוצלחת בהתמודדות עם גירוי מאיים שמעורר חרדה או תחושות דיכאוניות, גורמת למטופל להכנס למעגל חיובי שמגבירה את הסיכוי להצלחה. לכן הטיפולים כוללים בדרך כלל התנסות מעשית.

דוגמא לתהליך כזה הוא ה-Systemic Desensitization ("הקהיה שיטתית"). מדובר בשיטה לטיפול בחרדות (פוביות, כמו פחד מג'וקים, פחד טיסות ופחד ממקומות סגורים), על מנת לנתק את התגובה הנלמדת מדפוסי החשיבה הגורמים לחרדה אנו מלמדים את המוח להחליף את החרדה בתגובה חדשה והפוכה, אשר מובילה לרגיעה. תהליך טיפולי כזה (CBT) מורכב משלושה שלבים עקרוניים. ראשית עלינו למפות את הסיטואציות/הגורמים שמעוררים את החרדה על-פי עצמת החרדה, לאחר מכן אנחנו מלמדים את המטופל על דרכים להתמודד עם החרדה גם כאשר היא מופיעה ובשלב השלישי אנחנו חושפים בהדרגה את המטופל לסיטואציות החרדתיות כדי שיתרגל לאותה תחושה. התוצאה היא ירידה הדרגתית בתחושת החרדה.

היחס בין החלק ההתנהגותי לחלק ההתנהגותי בטיפול CBT משתנה בין טיפול לטיפול ובין מטופל למטופל. על הפסיכולוג או הפסיכיאטר המטפל להשתמש בכלים השונים כדי להתאימו להפרעה ממנה סובל האדם.

איך מתבצע טיפול CBT?

יש כמה עקרונות טיפוליים שהפסיכולוג או הפסיכיאטר שמנהל את הטיפול שומרים עליהם.

הבניה קוגניטיבית – כדי שנוכל לערוך שינוי אנחנו צריכים ללמוד לזהות את דפוסי החשיבה שלנו, להבין מה הם גורמים לנו להרגיש ולעשות, ולהיות מסוגלים להתייחס אליהם. הפסיכולוג יסייע לכם ללמוד לזהות את המחשבות הללו ולבצע בהן שינוי הדרגתי.

הדרגתיות – אחת הסיבות שאנשים נכשלים כשהם מנסים לשנות התנהגות היא שהם עושים את השינוי באופן פתאומי ורובנו לא מסוגלים להתמודד עם השינוי. לכן בטיפול CBT נבנה סרגל מאמצים הדרגתי ולאט לאט ככל שהנסיון והיכולת של המטופל מאפשרים עולים בדרגת הקושי עד שמתמודדים גם עם הבעיות הקשות ביותר.

שיתוף – הטיפול לא מתבצע בין המטופל לעצמו אלא בין המטופל לפסיכולוג או הפסיכיאטר שמלווה אותו. הפסיכיאטר נמצא עם המטופל בכל שלב, מודע לקשיים ונקודות החולשה של המטופל ומסייע לו לעבור אותן. לפעמים שניהם יחדיו יוצאים לתרגול בשטח. לדוגמא אם מדובר בחרדה מנסיעה במכונית, חלק מהפגישות יכולות להתבצע בשטח ממש – בזמן נסיעה.

חזרתיות – כדי שתתבצע ההתרגלות לתחושה החדשה, על המטופל לחזור שוב ושוב על התרגול ודפוסי הההתנהגות שאנו מנסים ללמוד. כמו שכדי ללמוד לנסוע על אופניים צריך לעלות שוב ושוב על האופניים ולרכב עד שמצליחים, כך גם בטיפול CBT יש לבצע שוב ושוב את הדפוס החדש עד שהוא מוטמע.

חשיפה ממושכת – עקרון חשוב של טיפול CBT הוא שהחשיפה לא תהיה קצרה מדי. אם אתם מפחדים מגבהים, וכחלק מהטיפול אתם עולים למרפסת של עזריאלי לדקה ובורחים פנימה מייד, לעולם לא תתרגלו. החשיפה לגורם החרדה (שוב, בצורה הדרגתית) צריך להתבצע למשך זמן מספיק כדי לאפשר להתרגלות להתבצע.

נטרול התנהגויות משמרות – פעמים רבות אנחנו נוקטים בכל מיני התנהגויות שמשרות בנו בטחון. לדוגמא אדם שסובל מחרדה ומסתובב כל הזמן עם בקבוק מים, כדי שלא תהיה לו חרדה. זוהי "התנהגות בטחון" (Safety behavior), שמטרתה "להציל אותנו" אבל בעצם לא מסייעת כלל. כחלק מהטיפול ההתנהגותי קוגניטיבי יש להפסיק התנהגויות כאלו לאחר שזיהינו אותן כי הן בעצם מחבלות בהחלמה.

תרגול – כדי שנצליח לשנות את הדפוסים ההתנהגותיים ודפוסי החשיבה עלינו להקפיד על תרגול בבית. במקרים רבים הבעיה מופיעה במקומות ספציפיים – כגון פחד ממעליות, פחד מטיסות או אפילו פחד מבדיקות לחץ דם. אם לא נתרגל שוב ושוב, בעיקר בבית אנחנו נתקשה לשנות את הדפוסים החשובים. התרגול והלימוד גם צריכים להתבצע ברצף, אי אפשר לעשות טיפול התנהגותי פעם בחודש, אלא צריך להשקיע בתרגול מדי יום עד להכחדת הבעיה.

למה ולמי עוזר טיפול קוגניטיבי התנהגותי?

טיפול קוגניטיבי התנהגותי נמצא כיעיל במגוון רחב של בעיות בתחום בריאות הנפש, כמו הפרעות חרדה, הסתמנות אובססיבית כפייתית OCD, פוביות, וגם דיכאון. מעבר לכך עקרונות טיפולי CBT נמצאו יעילים גם בסוגים שונים של הפרעות אכילה, בקשיים בשליטה בדחפים, התמכרויות, התמכרות לאינטרנט ועוד ועוד. המשותף למצבים נפשיים כאלו הוא הקושי להתמודד עם המחשבות, התחושה שמלווה אותן וכתוצאה גם דפוסי ההתנהגות של האדם שסובל.

הטיפול ב-CBT נועד להתמודד עם הפרעה ספציפית – לדוגמא חרדה חברתית או גמילה מהתמכרות לאינטרנט. CBT לא נועד לטפל בבעיות שאינן מוגדרות ובמקרים כאלו או שמגדירים את הבעיה או שבוחרים טכניקת טיפול אחרת שאינה התנהגותית קוגניטיבית.

טיפול CBT הינו תובעני באופן יחסי מכיוון שהוא "תובע" מהאדם להתמודד עם הקשיים שלו, ופעמים רבות הוא גם דורש מהאדם לתרגל בבית. לא מדובר בפתרון קסם והמטופל צריך להיות אקטיבי. אין זה אומר שאדם עם בעיה קשה או פחד גדול לא יכול להצליח, כיוון שתמיד אנו מתחילים את ה-CBT בהדרגה, תוך כדי הבנה של הקשיים של האדם. מכיוון שרוב הטיפול מתבצע על-ידי המטופל עצמו בין הפגישות, בתרגול, בשינוי דפוסי חשיבה והתנהגות, והפגישה עם הפסיכולוג והפסיכיאטר נועדה לבחון את ההתקדמות ולתת הכוונה ודחיפה למטופל.

גילוי נאות: גם אני וגם כמה מהמטפלים במרכז רזולוציה בעלי ניסיון בטיפול CBT, אך לפני שפונים לטיפול כזה או אחר כדי לבדוק איזה סוג טיפול הכי מתאים לבעיה שלכם. אם הטיפול נראה לכם מתאים, אל תהססו ופנו בהקדם לאבחון והתאמת טיפול.