החשיבות של אבחנה בפסיכיאטריה
בעוד כשנתיים אמורה לצאת המהדורה החדשה של ספר האבחנות הפסיכיאטריות של האיגוד האמריקאי לפסיכיאטריה ( DSM – V). המהומה שמתרחשבת בחוגי הפסיכיאטרים והפסיכולוגים סביב ההגדרות החדשות והשינויים בהגדרות של הפרעות פסיכיאטריות שונות, מסכיזופרניה ועד הפרעות אישיות, מהספקרטום האובססיבי ועד הספקטרום האוטיסטי מזכירות לי בכל פעם את המגבלות של האבחון הפסיכיאטרי.
בתחומים אחרים ברפואה אנחנו מאבחנים בעיקר על פי אטיולוגיה ומשתמשים בממצאים אובייקטיבים על מנת להגיע לאבחנה ולא מתבססים על הסימפטומים של הבעיה. כשאתם הולכים לרופא פנימאי ומתלוננים על כאבי בטן הוא יכול להשתמש באולטרהסאונד לבדוק אם יש אבנים בכיס מרכה, לעשות לכם גסטרוסקופיה כדי לבדוק אם יש כיבים בקיבה או בדיקות דם כדי לראות אם יש לכם צהבת. אבל בפסיכיאטריה אין בדיקת דם שיכולה לאבחן דיכאון, אין בדיקת CT מוח שיכולה לאבחן סכיזופרניה או ניקור מתני לאבחון חרדה. הסיבה לכך היא כפולה: ראשית, מדעי המוח נמצאים בפיגור של עשרות שנים למול מקצועות הרפואה האחרים כיוון שבמשך עשרות שנים המחקר והידע בתחום הוזנחו בצורה מכוונת. מבחינה אבחונית הפסיכיאטריה נמצאים בערך איפה ששאר הרפואה היתה לפני יותר מחמישים שנה. בנוסף לכך, הבעיות הנפשיות נוצרות כתוצאה משילוב של גורמים רבים – גנטיים, התפתחותיים, סביבתיים ואישיים ולכן אין סמן בודד שהוא יחודי מספיק שיכול לאבחן דיכאון או חרדה כך שהאבחון פשוט מורכב.
האבחנה הפסיכיאטרית חשובה
האבחנה הפסיכיאטרית חשובה בגלל הרבה סיבות. היא עוזרת לפסיכיאטרים חוקרים לקטלג קבוצות של אנשים עם תסמינים דומים כדי שיוכלו להשתתף במחקרים על מנת לזהות אבחנות בצורה טובה יותר או לפיתוח שיטות טיפול חשובות. האבחנה מסייעת לתקשורת בין אנשי מקצוע כשיש סימפטומים שונים משותפים בין מטופלים שונים. אבל עבור המטופל הבודד לפעמים האבחנה, "הכותרת", פחות חשובה. יש מטופלים ש'נופלים' בדיוק לתוך הגדרה מסויימת שקיימת ב DSM ולאחרים אי אפשר להתאים שום הגדרה למרות שברור גם להם וגם לנו שהם סובלים ושיש 'משהו לא בסדר איתם'. יש מצבים שלאנשים יש מגוון סימפטומים שונפלים תחת כמה הגדרות פסיכיאטריות. לפעמים הבעיה הזו גורמת לבלבול, למתן שתי אבחנות למטופל וכתוצאה גם לבלאגן טיפולי.
מכיוון שהאבחנות מבוססות על סימפטומים ולא על אטיולוגיה, הטיפול צריך להתבסס גם על הסימפטומים והדרכים הנכונות והטובות לטפל בהם, בלי ל'התקע' על האבחנה הרשמית. לפעמים האבחנה הרשמית יכולה להביא לקבעון מחשבתי בנוגע לטיפול בגלל שתרופות מסויימות או סוגים מסויימים של טיפול פסיכולוגי לא נחשבים מתאימים לאבחנה של החולה. גמישות מחשבתית חיונית להצלחת טיפול דווקא אצל אנשים שלא נופלים בדיוק על הגדרה אבחנתית זו או אחרת.
לדבר על האבחנה הפסיכיאטרית
אין לי שום בעיה לדון באבחנה 'הרשמית' עם המטופלים שלי, אבל גם כאן לפעמים יכולה להיות בעיה: יש מקרים שהאבחנה הרשמית עוזרת לאנשים להתארגן. אנשים עם הסתמנות אובססיבית קומפולסיבית יכולים להעזר באבחנה הרשמית (המחקרים מראים שהממוצע עד להגעה לאבחון היא 8 שנים). עם האבחנה הם יכולים לקרוא באינטרנט עוד על OCD, להצטרף לקבוצות תמיכה ולהגיע לטיפולים המתאימים. במקרים כאלו לספר למטופל את האבחנה דווקא מסייעת למטופל. אבל נניח שמגיע מטופל שסובל מירידה תפקודית במשך מספר שבועות ובשבוע האחרון גם מסימפטומים פסיכוטיים, למרות שהוא לא השתמש בסמים ולא סובל ממחלה גופנית כלשהי ושאין לו סימפטומים של מצב רוח. המטופל או בני משפחתו שואלים "האם זו סכיזופרניה" והתשובה הרשמית היא כמובן כן. אבל יש אנשים שמתאוששים לחלוטין ולא מתאימים לפרופיל של חולה סכיזופרניה. התשובה כאן צריכה להיות 'הסימפטומים דומים לסכיזופרניה אבל יתכן שזה משהו אחר'. בנתיים המטופל צריך להתמודד עם "הכותרת", ועם המצוקה שלו ושל המשפחה שלו. הייתי מעדיף לענות "יש לך סימפטומים של פסיכוזה וכדאי שנטפל בהם באמצעות הטיפול המתאים. יכול להיות שיתברר שזו סכיזופרניה, או משהו שדומה לזה ויכול להיות שכל הסימפטומים יעלמו ולא יחזרו". וזו גם האמת.
אני מכיר את הטיעונים שמכיוון שהאבחנות לא מבוססות על אטיולוגיה והפסיכיאטריה איננו מקצוע אמיתי. התשובה לכך היא "לכו תשאלו כל אדם שיש לו דיכאון, חרדה, אובססיה או מצוקה נפשית" אם זו המצאה של הפסיכיאטרים. זה לא אומר שמה שאנחנו עושים עכשיו הוא טעות, אלא שמה שאנחנו עושים הוא הטוב ביותר האפשרי בכלים שקיימים היום (בדיוק כמו שאר מקצועות הרפואה), ואנחנו צריכים לנסות לשפר אותה. יום יבוא ואני אוכל לבצע בדיקה למטופל ולומר לו שיש לו "דיכאון מסוג סרוטונין נמוך" או "התקפי חרדה שקשורים בפגם בכרומוזום 13" ולהציע להם את הטיפול המתאיםביותר. כשנגיע לשם ה DSM כמו שאנחנו מכירים אותו יהיה חסר משמעות.
עוד מחשבות באותו נושא:
ד"ר ירדן לוינסקי הוא פסיכיאטר מומחה, מנהל את מרכז רזולוציה לישומים פסיכולוגים מתקדמים. לפרטים נוספים או קביעת פגישה אפשר לשלוח דואר אל info@resolution.co.il או להתקשר עכשיו 03-6919961
לקבלת עדכונים אפשר להרשם לרשימת התפוצה או לעקוב אחריי בטוויטר.
תגובות
11 תגובות לרשימה ”החשיבות של אבחנה בפסיכיאטריה“, בסדר כרונולוגי. ניתן להוסיף תגובות בהמשך העמוד.
יום ראשון, 17 באוקטובר 2010 בשעה 15:20
חשבתי שמאבחנים סכיזופרניה רק אחרי חצי שנה של סימפטומים של פסיכוזה.
אמנם אינני בקיאה עד כדי כך ברזי האבחנות הפסיכיאטריות, אך הייתי רוצה להאמין שפסיכיאטרים, אפילו כאלו של קופת חולים, כן היו עושים את כל הבדיקות האפשריות לפני מתן אבחנה זו או אחרת מבלי להתחשב באילוצי התקציב של קופות החולים.
כן חשוב לבדוק מה שכן אפשר לבדוק; כן לCT, כן לMRI, כן לבדיקות גנטיות, אפילו לבדיקות דם פשוטות יש פסיכיאטרים שלא מפנים.
אחת הבעיות שגורמות לאנטגוניזם כלפי פסיכיאטרים היא ההתנהלות השב"כניקית לא סביב האסבנות היבשות אלא לגבי הדרך שהגיעו לאבחנות.
האפשרות שיש טעות באבחנה לעולם לא קיימת.
ובכלל אין אפשרות טכנית לקבל חוו"ד שניה של פסיכיאטר ובטח לא כשאתה מאושפז בבית חולים.
הבעיה היא לא בחמקמקות של דרך האבחנה אלא בחוסר האינטגרציה של המידע בין פסיכיאטרים, נוירולוגים, אנדוקרינולוגים וגנטיקאים הוא לא פרי מוגבלות טכנולוגית אלא פרי יהירות ושחצנות של אלו שמלאים רגשי נחיתות על כך שהתחום שלהם לא מוגדר מספיק, לא מוכח, לא מדעי.
ואני מתייחסת לכל אחד מהתחומים.
יצא לי לדבר עם נוירולוגים ופסיכיאטרים שחשים מעין בוז אחד כלפי התחום של השני.
רבות הדוגמאות לאבחנות שגויות שהיו יכולות להמנע ע"י סנכרון מידע לגבי סימפטומים מנוירולוג, גנטיקאי, אנדוקרינולוג.
ויש לי דוגמאות אבל זה לא הבלוג שלי.
יום ראשון, 17 באוקטובר 2010 בשעה 17:47
אתייחס להערותייך:
על פי ה DSM סכיזופרניה תוגדר לאחר חודש של סימפטומים חיוביים של פסיכוזה וחצי שנה של סימפטומים שליליים.
בנוגע לבדיקות שציינת. מחקרים רבים העלו שבמקרה של סימפטומים פסיכיאטרים בלבד, היעילות של בדיקות הדמיה היא אפסית עד לא קיימת (כמובן אם יש חשד שהגורם אחר כמו בעיה נוירולוגית, גידולית או אלקטרוליטרית יש לבצע בדיקות מתאימות). היעילות של לבצע CT ראש, או MRI לחייל בן 19 שמציג תמונה פסיכוטית לראשונה בחייו היא קרובה לאפס.
כמובן שאם יש צורך אבחנתי לבצע בדיקות עזר אז צריך לבצען, פשוט בגלל שזו רפואה טובה. אבל ההחלטה על ביצוע בדיקות לא צריכה להיות אוטומטית אלא לפי הסימפטומים והתמונה הקלינית.
אין ספק שעבודה משולבת של תחומי התמחותרפואיים שונים חשובה וגם נעשית. אצלנו בשיבא לדוגמא יש שימוש (לפעמים עודף אפילו) בנוכחות של מגוון רופאים בבית החולים לצורך יעוצים בנוגע לחולים המאושפזים או לחולים במרפאות.
למיטב נסיוני, גם אין שום ביה להביא פסיכיאטר חיצוני לבית החולים כדי לבדוק חולה מאושפז ולשמוע את דעתו. אנחנו אפילו מעודדים את זה.
תמיד אפשר להשתפר, אבל לטעון ש'הפסיכיאטרים' יהירים וסובלים מרגשות נחיתות זו הכללה שחוטאת למציאות.
יום שני, 18 באוקטובר 2010 בשעה 7:53
נסיוני המועט, לימדני אחרת.
מנסיוני, המחלקה כאשר עובר בה הפסיכיאטר במסדרון היא לא אותה המחלקה אחרי שנסגרת הדלת מאחוריו.
השולטים ביד רמה בשטח הם כח העזר, האחיות, אפילו המנקים.
אולי זה בגלל שאני מתייחסת לנסיונם של חולים ובני משפחותיהם ולא מנקודת מבט של רופא?
ייתכן שמדובר בסוג מסגרת שונה, שיבא שהוא בית חולים ובו מחלקה פסיכיאטרית למול בית חולים פסיכיאטרי שייתכן והדינמיקה בו שונה?
מהכרות עם מתמודדים ובני משפחותיהם, החוויות שהם מתארים נעות בין תלונות במשטרה על התעללות בבני המשפחה, ללא התיחסות המשטרה שכן מדובר במשוגעים ועד אסטרטגיות להשרדות בג'ונגל המוסדי (ואלו התיאורים הנעימים ביותר ששמעתי) לא שמעתי על חוויות טובות.
שמעתי על חוויות שמתארות שיפור במצב הנפשי והפיזי, לא שמעתי ולו חולה אחד שמתאר התיחסות אנושית מכבדת. בטח לא הכבוד שרוחשים לחולי סרטן.
וכן יש לי הרבה דוגמאות,
יש אפילו תוכניות כלבוטק,
אבל אין הפנמה שמשהו צריך להשתנות.
יום שני, 18 באוקטובר 2010 בשעה 14:10
מאוד מעניין מה שכתבת ירדן .
אני חושבת שפסיכיאטריה הוא תחום חשוב ומרתק . ופסיכיאטר שאמון על נפש האדם – הוא אחד הרופאים החשובים שיש . (לדעתי לפחות) …
טעויות בטיפול יכולות להיות גם במחלות פיזיות , לא רק בהפרעות נפשיות …
אני בעד לתת קרדיט למי שמגיע לו , ומי שמצליח לעזור לאדם שפגוע בנפשו – מגיע לו כל הקרדיט שבעולם .
יום רביעי, 20 באוקטובר 2010 בשעה 17:28
אני שוקלת כבר זמן מה ללכת לקבל חוות דעת פסיכיאטרית מקיפה עם כל רשימת ההפרעות שלי.
לפעמים אני חוששת ממה שאגלה…בינתיים אני חיה עם ADHD ודכאון מג'ורי…וכנראה OCD ברמה סבירה שלא פוגעת יותר מדי בתפקוד.
פסיכולוגית אחת פלטה לי שאולי אני bipolar 2 והכניסה אותי ללחץ בלתי יאמן.
אתה מסכים ששני פסיכיאטרים שונים עלולים לתת חוות דעת שונה לגבי סוג ההפרעות אצל מטופל?
יום רביעי, 20 באוקטובר 2010 בשעה 22:52
@אלונה, ומה אם תלכי לפסיכיאטר נוסף והוא יוסיף כותרת נוספת או יחליף כותרת, האם זה יועיל לך?
בוודאי ששני פסיכיאטרים שונים יכולים לתת חוות דעת שונה, כמו ששני כירורגים יכולים להבין סיטואציה בצורה שונה ואחד ימליץ על ניתוח והשני לא.
הקושי לפעמים נוצר שאנשים מחפשים אבחנות כשלפעמים הם צריכים לחפש פתרונות ובמקרים מסויימים אין קשר ישיר בין השניים
יום שישי, 20 באפריל 2018 בשעה 2:23
דיכאון וחרדה אינם בהכרח ממקור אורגני. דיכאון זו מגיפה וכל אדם שני לוקה בה. ברור שאתה יכול לאבחן דיכאון אבל כל אדם בדיכאון יכול לאבחן את עצמו.
אכן יפה שאתה ננזהר במתן אבחנות אבל מי שרוצה לעזור באמת לא יראה אדם אחר כאבחנה. שמיעת קולות היא תופעה נפוצה. גם יונג שמע קולןת. אם היו מאבחנים אותו בשיטות שלכם היום, ספק אם היה יכול לעבוד ולחולל מהפכה בתחום הטיפול הנפשי.
לדעתי הפסיכיאטריה רחוקה מאןד מהיכולת להבין את נפש האדם. אתם מסתמכים על בידול והגדרות שלרוב אין להם שום ביסוס ראייתי.
קיימת בעייתיות גדולה באיבחונים פסיכיאטריים וזה יכול חהיות גם סוג של פלסבו. אם אתה מרגיש בריא חוץ מכאבי ראש ותלך לרופא והוא יגיד שאתה גאתה תתחיל להרגיש חולה.
אם אתה באמת רוצה חעזור לפציינטים שלך לך ללמוד את השיטה הנרטיבית ולתת להם להבין שהם לא בעיה. עזור להם לספר לעצמם סיפור אחר על עצמם לא כזה של מחלות קשות וקורבנות.
יום שישי, 20 באפריל 2018 בשעה 2:29
אלה היי פסיכיאטרים בקופות החולים לא שולחים לבדיקות. גם לא בלוטת התריס אלא אם כן הם נדרשים לתת אבחנה מקיפה למוסד כלשהו. רובם מסתמכים רק על הDSM ומקסימום בדיקות דם. לא ישלחו אדם שיש לו התקפי פסיכוזה למשל ל MRI מהסיבה הפשןטה שזה עולה לקופה המון כסף.
ההפרטה גרמה לכך שהקופות מתקמצנות. מעסיקות סטאזרים ואנשים חסרי נסיון כדי לחסוך כסף.
זה קרה לבת אחי. איבחון שגוי של סכיזופרניה שהתגלה כבעיה פיזית וגידול.
יום שישי, 20 באפריל 2018 בשעה 2:33
שרה אין שום קשר בין פסיכיאטריה לנפש האדם. את מדברת על מטפלים ופסיכותרפיסטים.
הפסיגיאטריה בעיקר מטרתה לאבחן מחלות שחלקן אפילו לא הוכחו כקיימות ולתת טיפול תרופתי. לרובם אין שום הבנה בנפש או מה זה בכלל נפש. תשאלי פסיכיאטר מה זה נפש והוא ידקלם מה DSM אין להם מטשג בבני אדם.
יום שישי, 20 באפריל 2018 בשעה 2:34
נכון ועצוב.
יום שישי, 20 באפריל 2018 בשעה 2:35
מה תתן לך.אבחנה פסיכיאטרית אם את לא מעוניינת לקבל טיפול תרופתי? תיקוף למה שאת מרגישה?