חלק משמעותי מהמטופלים שמגיעים לחדרי המיון הפסיכיאטרים ולמרפאות הציבוריות, נוטלים מספר רב של תרופות פסיכיאטריות. די נפוץ למצוא מישהו שמקבל שני כדורים נוגדי דיכאון, כדור אחד אנטיפסיכוטי, מייצב מצב רוח, כדור הרגעה וגם כדור שינה לקינוח. השאלה העיקרית שעולה היא האם הטיפול הזה מהווה טיפול מיטבי?

המורכבות של הטיפול התרופתי

ראשית, רצוי שיהיה ברור: הבעיה הזו איננה מופיעה רק בפסיכיאטריה. היא קיימת בטיפול בלחץ דם, בטיפול בסוכרת ובטיפול בכאב וכמובן בשלל בעיות רפואיות שונות. שנית, במצבים שונים של דיכאון עמיד לטיפול, של סכיזופרניה, של חרדה קשה או מגוון בעיות פסיכיאטריות אחרות יש בהחלט מקום לשילוב של כמה סוגים של תרופות, לעיתים בתוספת התערבות פסיכולוגית מתאימה כדי להביא לשיפור מהותי במצבם של החולים. על כך יש מחקרים רבים שהוכיחו זאת.

אבל מה בנוגע למאסות של המטופלים שסובלים מ'פסיכיאטריה קלה', אותן בעיות יחסית קלות של חרדה ודיכאון שהן מצד אחד מעבר לדיכאון וחרדה הזמניים שמופיעים מפעם לפעם, ומצד שני לא מגיעים לרמות הדורשות אשפוז או מסגרת אינטנסיבית? מדוע במקרים כאלו יש אנשים שמקבלים ריבוי תרופות (Polypharmacy באנגלית)? לכך יש הסברים שונים, שכנראה כולם נכונים יחדיו.

הנה כמה סיבות שבגללן אנשים מקבלים מספר תרופות פסיכיאטריות:

1. חוסר סבלנות. הסיבה הראשונה בחשיבותה לקבלת ריבוי תרופות היא חוסר סבלנות של המטופל ושל הפסיכיאטר המטפל. חלק גדול מהתרופות הפסיכיאטריות דורשות שבועיים שלושה ולפעמים אפילו חודשיים עד שהן משפיעות במידה מספיקה. מצד שני יש בעיה: המטופל דורש בצדק להרגיש טוב ובאופן מיידי, ומצד שני קופת החולים או המחלקות צריכים לפנות את המיטות כמה שיותר מהר, המשפחה רוצה שהחולה יחזור מייד לתפקוד מלא, וכולם לחוצים. אז אחרי שמתחילים את התרופה הראשונה ואין שיפור מיידי, הלחץ גובר והפסיכיאטר שגם רוצה להצליח בטיפול לפעמים נשבר ומתחיל להוסיף תרופה, ואחר כך עוד תרופה. זה עוזר לכולם – למטופל, למשפחה וגם לפסיכיאטר להרגיש שהם עושים משהו אבל התהליכים הביולוגים אורכים זמן, וחייבים להמתין את משך הזמן הזה, ולא חשוב כמה נרצה אחרת.
2. אבחון לא מדוייק. לפעמים אנשים טועים באבחון, או שהם שואלים שאלות שלא נותנות תמונה מלאה. לדוגמא גבר שהגיע אלי לא מזמן והציג תמונה שלכאורה היתה יכולה להתפרש כמצב פסיכוטי הכולל סיוטים, הלוצינציות שונות וחרדה קשה, אך התחושה שלי היתה שמדובר במשהו אחר שהוא תגובה רגשית קשה למצב אישי ומשפחתי בעייתי מאד. החלטתי לתת טיפול בכדורי הרגעה (ממשפחת הבנזודיאזפינים) ולאחר יומיים הוא יצא מהמצב הזה. אם לדוגמא הייתי נותן טיפול בתרופה אנטי פסיכוטית הייתי מקבל תגובה דומה מבחינה טיפולית, אבל האדם היה מקבל בעצם טיפול לא מתאים.
3. שימוש לא מתאים בתרופות. ברפואה יש הרבה שימוש בתרופות שהוא off-lable. לוקחים תרופה שנוצרה למטרה אחת ומשתמשים בה למטרה אחרת שלא הוגדרה על ידי היצרן ולא על ידי גורמי הרישוי. לדוגמא שימוש ב propranolol שהיא תרופה ללחץ דם לטיפול בסימפטומים חרדתיים. זהו שימוש מקובל שנחקר פעמים רבות במחקרים, אבל הוא עדיין לא רשום רשמית בספר התרופות. אבל יש הרבה פעמים שבהם נותנים תרופות בצורה כזו, למרות שאין מספיק מחקר או נסיון קודם, כי מרגישים שאין מוצא אחר. לפעמים כשתרופה אחר תרופה לא עוזרים מנסים לשלב שניים או שלושה סוגים שונים בתקווה שכך נשבור את המחלה. החשיבה צריכה להיות מבוססת על איכות, ולא על כמות התרופות. על מנגנון הפעולה של התרופה ולא הרצון שלנו להיטיב עם המטופל.
4. ריבוי מטפלים. אתם מכירים את הסיטואציה שבה למישהו יש כאבים, והוא הולך מרופא לרופא, מחדר מיון לחדר מיון ובכל מקום מוסיפים לו כדור עד שהוא לא יכול לזוז מרוב תרופות. אותו הדבר אצל מטפלים בתחומים שונים. רוצי לבחור מטפל אחד, פסיכיאטר אחד שינהל את הטיפול ויקבל את ההחלטות. גם אם הולכים לקבל חוות דעת פסיכיאטרית שניה, חוזרים עם ההצעה של הפסיכיאטר המייעץ על הפסיכיאטר המטפל – ושהוא יקבל את ההחלטה הסופית.
5. רק תרופות פותרות את המחלה הפסיכיאטרית. זו הגישה הביולוגית של הפסיכיאטריה, שמאחוריה האמונה שכל הבעיות שלנו הן עניין של איזון ביוכימי ושל פגיעה בנוירונים. הבעיה היא שהמציאות, ומרבית המחלות הפסיכיאטריות מורכבות הרבה יותר. הטיפול חייב להיות שילוב של טיפול תרופתי בתרופות פסיכיאטריות מתאימות, והתייחסות לגורמים אחרים שמשפיעים כמו מרכיבים פסיכולוגים, התנהגותיים, כלכליים, משפחתיים, סביבתיים, גופניים ועוד. הגישה הרפואית המצמצמת נוכנה במקרים מסויימים אך לא תמיד. אם הגישה היא שמדובר באיזון ביוכימי אז יש הגיון במשחק עם עוד ועוד תרופות, אבל אם אנחנו חושבים שיש גם קשר לסביבה, אז צריך להשתמש בכלים נוספים ולאו דווקא בתרופות נוספות.

אז מה עושים עם התרופות הפסיכיאטריות?

חשוב שגם המטופלים יקחו אחריות על הטיפול. המשמעות היא שהמטופל חייב לדווח לפסיכיאטר על כל החומרים שהוא צורך. וזה כולל תרופות שרופאים אחרים נותנים, תוספים טבעיים יותר וטבעיים פחות, תרופות ללא מרשם וגם חומרים אחרים שיכולים להשפיע על המוח כמו קפאין, ניקוטין, משקאות אנרגיה ומאכלים אחרים, סמים קלים יותר וקלים פחות ובכלל כל מה שאולי רלוונטי.

במקרים שאדם לוקח הרבה תרופות הפסיכיאטר והמטופל צריכים לדון במטרה שבגללה נלקחת כל תרופה, ולבחון אם יש אפשרות לצמצם את מספר התרופות, או להחליף את חלקן בכדורים אחרים שיכולים להגיע להשפעה דומה. המטופלים גם צריכים להבין שלמרות הרצון שלהם לתגובה מהירה, תוספת של יותר מדי תרופות בבת אחת מעלה משמעותית את הסיכון לתופעות לוואי.אני שוב מזכיר שיש בהחלט מקרים שיש צורך בשילובי תרופות, ולפעמים גם אין דרך אחרת, אך זו החלטה שצריכה להתקבל מתוך שיקול דעת.

(אגב, אם תזכירו לי, אני מקווה בשבוע הבא לכתוב רשימה על 'מה לעשות עד שהתרופות מתחילות לעבוד').