מצב הרפואה על פי גרגורי האוס
עידו קינן שלח לי בשבוע שעבר קישור לכתבה שפורסמה בעין השביעית, שמתייחסת לתוכנית הטלויזיה House. גרגורי האוס בסדרה, למי שלא יודע, הוא רופא אנתיפט שעושה דברים לא שגרתיים תוך כדי התעלמות מאתיקה, מוסר או כללי התנהגות מקובלים תוך כדי הפגנת זלזול ופוגענות כלפי חולים ואנשי הצוות הרפואי.
התזה של יקי מנשנפרוינד טוענת שבעצם ההצלחה של הסדרה נובעת מהגעגועים שלנו לדמות הרופא הסמכותי, זה שיודע את הפתרון לבעיה שלנו. לפי מנשנפרוינד, ניתן לראות בהאוס סימפטום לתחושה של הציבור הרחב שמחפש את המודל הישן של הרפואה, ושל היחסים שנהגו פעם בין חולה לרופא.
דמותו של האוס היא ביטוי מוקצן לזו של הרופא הסמכותי, היודע-כל, המנוגדת לנורמה השלטת כיום בפני השטח של התרבות הרפואית. זו המייצרת את אידיאל הרופא האמפתי, המשתף את מטופליו בלבטיו ובמגבלותיו, והרוחש להם כבוד רב…..
…. כישלון חרוץ במבחן התוצאה, והמטפל השופע חביבות אינו יכול להציע ריפוי של ממש, ונמצא בעמדת נחיתות מתמדת לעומת הרופא. האוס מבטא אפוא את שאיפתם של המטופלים (אלה שכונו פעם, בעידן הרפואה הסמכותית, "חולים") לשוב לקבל טיפול ממשי, שאינו מבוסס רק על כוונותיו הטובות של המטפל ועל ה"גישה החיובית" של המטופל, כי אם על אמת מדעית פיזיולוגית, יצוקה ואובייקטיבית.
אפשרויות ואמפתיה
הרפואה המודרנית פועלת היום בסביבה שמציגה בפניה דרישות מורכבות ומסובכות. מצד אחד אנו מדברים על רפואה מבוססת מחקר, כלומר החלטות צריכות להתקבל על בסיס מידע מחקר שבוצע במחקרים 'איכותיים', ולא על בסיס הנסיון והאינטואיציה הרפואית של הרופא. מצד שני, יחסי רופא-חולה עברו אדפטציה לתרבות המסחרית של החברה המערבית והיום מדובר במסגרת טיפול על 'נותן שירות' ו'לקוחות'. בעולם שבו הרופא הוא 'נותן שירות' והלקוחות יכולים להתלונן ולתבוע אותו על כל צעד ושעל, נותן השירות מגבה את עצמו בכמה דרכים אפייניות:
ראשית הוא מגלה אמפתיה ונחמדות, לעיתים מוגזמת ולעיתים שלא לצורך, כל זאת כדי שהלקוח יחשוב שהוא נחמד. הרבה יותר קשה לתבוע אנשים שאנחנו אוהבים. שנית, הוא לא ייקח שום החלטה, ולא ימליץ שום המלצה מבלי להציג את כל האפשרויות, תופעות הלוואי והסיבוכים האפשריים. גם כי החוק דורש את זה, וגם כי זו הדרך היחידה שהוא יהיה מכוסה מתביעות. יותר מכך, הלקוח הרי יגיע לשיחה עם 'נותן השירות' שלו אחרי שהוא בירר את כל האפשרויות באינטרנט ואצל חברים, עשה מחקר שווקים ובדק מי הרופא שמסוגל לעשות את הפרוצדורה בצורה זו או אחרת, ומי הרופא שהוא המומחה הכי גדול במדינה לטיפול באנשים שהתעוררו השבוע בצד שמאל. הרופא המתגונן שגם כך מרגיש מאויים כל הזמן, יגיב בדרך הקלה ביותר: יפציץ את המטופל בעוד ועוד אפשרויות ונתונים.
ישנם מאות מחקרים שמראים שככל שיש לנו יותר מידע ויותר אפשרויות בחירה, כך אנו פחות ופחות מסוגלים לקבל החלטה. היום אנחנו רגילים לקבל חוות דעת נוספת, לשאול עוד מישהו ולנסות להחליט על בסיס מידע שבמקרה הרע אנחנו לא מבינים בו כלום, ובמקרה הרע עוד יותר אנחנו יודעים עליו דברים שאפילו הרופא שלנו לא יודע. בתחום הבריאות קיימת רמה כזו של חוסר ודאות, של ערבוב בין נסיון, מידע מוחלט ומוניטין שלרוב האנשים אין סיכוי לקבל החלטה על בסיס המידע שהם קיבלו. במצבים האלו של חוסר ודאות רוב האנשים מעדיפים שמישהו יקבל את ההחלטה בשבילם, גם כדי שהם לא יצטרכו לקבל החלטה, וגם כדי שיהיה את מי להאשים אם משהו משתבש.
רופא טוב הוא רופא שמשלב רפואה מבוססת הוכחות עם אינטואיציה, נסיון וגישה בריאה למטופלים. גרגורי האוס הוא כמו תוכנת מחשב שעובדת על אלגוריתמים של קבלת החלטות. לא מדובר בבן אדם (כך הדמות שלו בעצם בנויה, למרות המגבלות הטבועות בה).כולנו רוצים שמישהו יחליט בשבילנו את ההחלטות הקשות. הבעיה בתחום הרפואה היא שבדרך 'פירקנו' את המוסד שהפונקציה שלו היתה לקבל את ההחלטות האלו בשבילנו. כדי שהרופאים יוכלו לקבל החלטות במקומנו הם צריכים להיות 'אחרים' או 'שונים'. אבל הפכנו אותם לבני אדם כדי שנוכל להרגיש איתם בנוח. אנחנו לא מתגעגעים לרופאים קרים ואנטיפטים. אנחנו לא רוצים רופא כמו גרגורי האוס. אנחנו פשוט רוצים מישהו שיעשה לנו את החיים טובים יותר.
אולי עדיין לא מאוחר מדי.
לקבלת עדכונים אפשר להרשם לרשימת התפוצה, להרשם לטוויטר שלי, או להכנס לאתר של מרכז רזולוציה.
עוד מחשבות באותו נושא:
ד"ר ירדן לוינסקי הוא פסיכיאטר מומחה, מנהל את מרכז רזולוציה לישומים פסיכולוגים מתקדמים. לפרטים נוספים או קביעת פגישה אפשר לשלוח דואר אל info@resolution.co.il או להתקשר עכשיו 03-6919961
לקבלת עדכונים אפשר להרשם לרשימת התפוצה או לעקוב אחריי בטוויטר.
תגובות
15 תגובות לרשימה ”מצב הרפואה על פי גרגורי האוס“, בסדר כרונולוגי. ניתן להוסיף תגובות בהמשך העמוד.
יום חמישי, 16 ביולי 2009 בשעה 10:26
את האלגוריתם של כל הפרקים של האוס אפשר לסכם כך:
1. לחולה קורה משהו נורא.
2. עשה משהו ממש לא אתי.
3. זה כנראה זאבת!
4. החולה מתמוטט, מתנפח ומתחיל לפלוט נוזלים מגעילים. אופס, זה לא זאבת!
5. נהל דיאלוגים שנונים וארסיים עם שאר הקאסט.
6. אה, זה סרטן, אבל אפשר לטפל בזה.
7. החולה הולך הביתה, הידד!
יום חמישי, 16 ביולי 2009 בשעה 10:35
@דביר: אני מוכרח לציין שראיתי בחיי בדיוק שלושה פרקים של הסדרה.
יום חמישי, 16 ביולי 2009 בשעה 10:48
זאת לא זאבת, זה סרקואידוזיס.
יום חמישי, 16 ביולי 2009 בשעה 12:06
"מי הרופא שהוא המומחה הכי גדול במדינה לטיפול באנשים שהתעוררו השבוע בצד שמאל."
קצת מזלזל, לא? אנשים באים לרופאים עם מגוון של בעיות, מיבלת ברגל ועד סרטן, ועם טונה של חרדות, חלקן בהחלט מוצדקות. מצד שני הם מוצפים במידע מאנשים סביבם ומהאינטרנט, מידע שכמו שאמרת, עוד יותר מבלבל אותם. אפשר לנסות להבין את מצבם המורכב של הרופאים גם בלי להציג את הפציינטים כנודניקים, או כחרדתיים שששים-אלי-תביעה. הבעיה פה היא הדדית, וכדאי לפתור אותה ביחד, תוך הבנה של שני הצדדים.
ודרך אגב, זה שהיום הגישה המקובלת היא להתייחס לכל אינטראקציה בין אנשים כ"נותן שירות" ו"מקבל שירות" לא אומר שחייבים להשלים עם זה. וזה בדיוק מה שעושה האוס – הוא לא משלים עם זה.
יום חמישי, 16 ביולי 2009 בשעה 12:12
מצטערת. אבל האוס ממש לא עוסקת ברפואה, אלא בפילוסופיה של המוסר. והשאלה העיקרית, שחוזרת ונבדקת בכל פרק היא: מיהו אדם טוב? האם זה ד"ר האוס, אדם בלתי מוסרי שלא רוצה לעשות טוב, אבל תוצאות מעשיו הן תמיד – טוב (הצלת החולים ממוות ודאי). או זה שעושה מעשים טובים אבל התוצאות – רעות (שאר משתתפי הסידרה) ובגלל שהסידרה לא עוסקת ברפואה, התסריטאים לא טורחים להסביר לצופים את המונחים הרופאיים שניחתים עליהם מימין ומשמאל.
יום חמישי, 16 ביולי 2009 בשעה 12:22
גישה מעניינת. (:
בעיני כל הקטע הרפואי של הסדרה הוא רק תירוץ למערכות היחסים בין הדמויות. הדמות של האוס מרתקת בעיני גם בלי קשר להיותה רופא.
אבל בהחלט יתכן שמאחורי כל זה, כמו שאנחנו אוהבים את הבלש שמצליח תמיד לפתור את התעלומה, או את הסוכן שמצליח להתחמק מצרה, גם הרופא שמצליח תמיד למצוא את הבעיה הוא מישהו אנחנו אוהבים להזדהות איתו, כי הוא נותן לנו ביטחון שקשור לידע שלו ולא לאישיות שלו.
יום חמישי, 16 ביולי 2009 בשעה 12:31
ירדן,
דווקא הכתבה אליה אתה מפנה מכאן מעניינת מאוד. כמכורה אמיתית לתוכנית הייתי גם כן עסוקה בשאלה מה גורם המשיכה שלה, ואני חושבת שהיא ממכרת כל כך משום שהיא לא מנסה למצוא חן בעיננו. היא קונפורמית כמעט לאף חוק של טלויזית פריים טיים, ויש בה משהו הרבה יותר מחובר למציאות, אפילו בהקצנה הברורה כל כך של הדמויות והסיפורים. אני ממליצה לך בכל לב לראות יותר משלושה פרקים של הסדרה. לאחר חמש עונות אני יכולה להגיד באמינות של זוללת סדרות דרמה סידרתיות שמדובר באחת הסדרות הכנות, האנושיות והמרתקות שקיימות היום על המסך. וכן, אני מסכימה. בסופו של היום, אנחנו תמיד מחפשים מבוגר אחראי. אני חושבת שרופא, הוא המבוגר האחראי האחרון. אני לא באה אליו בשביל שיתן לי לבחור לבד, אלא בשביל שיגיד לי מה לעשות.
יום חמישי, 16 ביולי 2009 בשעה 13:46
[…] sageeb 3 hours ago Oh, @ililush will totally like this one… RT @the7i: מצב הרפואה על פי גרגורי האוס – ד"ר ירדן לוינסקי https://www.thingsonmymind.com/?p=368 […]
יום חמישי, 16 ביולי 2009 בשעה 15:00
מיכל וכולם. אני ממש לא מאשים את המטופלים. אני חושב שהחברה והתרבות שלנו הם שהביאו את המצב הזה. במצב שבו אנחנו נמצאים אין למטופלים ברירה אלא ללכת ולבדוק ולחקור ולפנות ולהלחץ. הסיבה היא שאת הרופא שהיה אמור להיות המבוגר האחראי, החליף נותן שירות שלא נתפס כמישהו שאפשר לקבל את דעתו. גם לרופאים עצמם יש חלק בעניין.
יום חמישי, 16 ביולי 2009 בשעה 15:47
האוס, אם תרשו לי, אינה סדרת דרמה רפואית אלא בלשית. והיא מתכתבת לעניות דעתי עם תת ז'אנר של הספרות הבלשית, שנקרא "תעלומות החדר הנעול" (ע"ע) ד"ר האוס הוא שרלוק הולמס המודרני. טיפוס אנליטי קר ומחושב שפותר תעלומות ע"י יכולת הבחנה/אבחנה עילאית. כמו אצל הולמס, משהו שהחמיץ הצופה/הקורא, כמו גם יתר הדמויות בסדרה שמייצגות סוגים שונים של צופים, הוא המפתח לפתרון התעלומה ולא התהליך הדיאגנוסטי הרפואי הסטנדרטי.
ויש גם את נקודות הדמיון האנקדוטאליות. כמו הולמס, גם האוס אוהב מוסיקה, כמו הולמס גם הוא חוטא בסמים – גם אם כאן יש להם כביכול הצדקה רפואית.
כמו כן, באחד הפרקים מקבל האוס במתנה מהחבר הטוב שלו – סוג של ווטסון – את הספר של הד"ר ג'וזף בל, הרופא שעליו מבוססת דמותו של הולמס.
זאת אחת הסדרות המוצלחות ביותר בטלוויזיה בעיניי. וכמו את שרלוק הולמס, גם את דמותו של האוס אני אוהבת נורא.
יום חמישי, 16 ביולי 2009 בשעה 21:26
עד שלא מבקרים אצל רופא בארה"ב לא מבינים איך אפשר להתגעגע לרופא סמכותי. גם אם תבוא אם סימפטומים היישר מספר הלימוד, מעולם, אבל מעולם לא תקבל תשובה חד משמעית. הרופאים האמיצים במיוחד יגידו לך ש"כנראה" יש לך משהו. כמובן הם מייד יוסיפו דיסקליימר שצריך לעשות עוד בדיקות וישאלו אותך מה אתה רוצה לעשות.
ב90 אחוז מהמקרים זאת תהיה אותה תשובה שתקבל אם תגגל את הבעיה.
אם להיות באמת צינים, אפשר להשוות את האוס לנציג חברת הביטוח שגם הוא כמו האוס, הוא זה שמחליט באמת מה יהיה הטיפול ומקבל את ההחלטות שלו בלי לראות את החולה (רק את הסימפטום כי זה evidence based).
אני בטוח שזו לא כוונת המשורר אבל את הקריצה לשרלוק ניתן לראות גם בעובדה שבחרו לתפקיד שחקן לא אמריקאי.
יום חמישי, 16 ביולי 2009 בשעה 22:30
בתור רופא מתחיל, אני מרגיש שהשאיפה הגדולה היא למצוא את דרך האמצע. להיות נותן שירות – לא במובן העיסקי המתרפס – אלא כמעיין "מסייע", איש מקצוע שהולך יד ביד עם המטופל/ת לכיוון הרצוי. זה לא המבוגר האחראי שמחליט ויודע תמיד, וזה לא איזה נמושה שעושה מה שהפציינט לוחץ, ומצד שני מתוסכל על המקום הקטן שהוא תופס.
אני חושב שרופא שנותן תחושה שאפשר לסמוך עליו, יכול להגיע עם הפציינטים למצב של בחירה בין שתיים עד שלוש אפשרויות להמשך, עם חוות דעתו על העדיפה, ולא אינסוף פיסות מידע חסרות קשר שמשאירות את הפציינט באותו מקום כמו זה שהוא התחיל בו.
מה שלדעתי לא השתנה הרבה בין תקופת הרופא יודע כל לבין הנותן שירות הוא חוסר הכבוד לבחירות של המטופלים. גם היום, מטופל שבוחר לא לקבל את המלצת הרופא יכול לזכות לזילזול מנומס בסגנון "רק תחתום לי פה על ויתור". לכן הצעד הראשון מהצד של הרופאים הוא כבוד אמיתי לבחירות המטופלים, וכנות.
יום שישי, 17 ביולי 2009 בשעה 5:00
אני לא יכול שלא לתהות אם נחשף כאן איזשהו bias של רופאים לחשוב שסדרה רפואית חייבת להכיל בתוכה איזשהו מסר חשוב על עולם הרפואה המודרני.
האוס מבוסס על שרלוק הולמס ומלא באלמנטים אופייניים ליצירה המקורית של דויל (אפילו מספר הרחוב שהאוס גר בו זהה למספר הרחוב שהולמס גר בו בלונדון!) – מדובר באדפטציה מודרנית עם טוויסט מקורי (ה"קייסים" הם חידות רפואיות ולא "קייסים כלליים") – אבל הכוח של הסדרה נובע מהאישיות האובססיבית של דמות מבריקה ואומללה שחייבת להבין כל דבר. מאחר וזה הבסיס לשרלוק הולמס (ויחד עם זאת, של האוס) – אני לא חושב שהטענה ש"האוס MD" מכילה סאבטקסט על דמות הרופא המודרני מבוססת. עם כל טמבל עם סטטוסקופ היה מתנהג כמו האוס (מינוס האישיות האובססיביות שלו והעובדה שהוא, מה לעשות, לפי הגדרה מבריק להחריד) – מצבנו היה הרע הרבה יותר.
יום חמישי, 23 ביולי 2009 בשעה 15:50
ירדן,
אחרי הניתוח של האוס כביקורת על מצב הרפואה נותנת השירות, נדמה לי שיעניין אותך לצפות דווקא בעונה החדשה של האוס (שעומדת להתחיל).
הפרק האחרון הסתיים בכך שהאוס אושפז, לבקשתו, בבית חולים פסיכיאטרי,
והשמועות מספרות שהעונה הבאה תתרחש כולה בין כתלי אותו בית חולים, כשהאוס, לשם שינוי, הוא המטופל ולא הרופא.
יום שישי, 19 בפברואר 2010 בשעה 18:37
בשורה התחתונה – אנשים רוצים רופא שירפא אותם, ואם יהיה רופא שירפא אותם אבל יהיה גועל נפש של בן אדם – הם עדיין יעדיפו לבוא אליו ולא אל רופא מאוד מאוד נחמד שלא ירפא אותם. אבל גם אם יהיה רופא מאוד מאוד נחמד שכן ירפא אותם – הם יעדיפו, וכמובן אפילו קצת יותר, לבוא אליו מאשר אל רופא מגעיל שלא ירפה אותם.
מה הבעיה? ובכן, הרופאים הם בסה"כ בני אדם ויכולתם מוגבלת. זה משהו שבא כאן גם לזכותם וגם לרעתם: מצד אחד – אי אפשר לצפות שרופא יעשה קסמים. מצד אחר – מכיוון שהוא רק בן אדם, החולה בדרך כלל ירצה להרגיש שהרופא באמת באמת מנסה לעשות כל מה שהוא יכול כדי לעזור לו: שישאל את החולה כל שאלה שנראית לו רלוונטית; שישלח אותו לכל הבדיקות שאולי תעזורנה
(ואם CT זה יותר מדי קרינה, לרוב אפשר להחליף זאת ב-MRI, לעיתים עם תוצאות טובות יותר – רק שזו בדיקה שעולה הרבה יותר כסף והקופה לא תשמח); שינסה איתו את כל התרופות שעשויות לעזור; ובמילים אחרות: שלא ירים ידיים ויעשה כל מה שאפשר כדי לרפא אותו או לשפר את מצבו משמעותית.
לחלק מהרופאים היום יש בעיה: הם חושבים שהם רופאים כמו האוס, רק שאין להם את הכישרון של האוס באיבחון מחלות. זאת אומרת – הם לא שואלים את החולה שאלות שעשויות לעזור להם באבחנה, הם לא תמיד שולחים לכל הבדיקות הרצויות – והם חושבים שהם יודעים בדיוק מה באמת יש לחולה – גם אם הם לא תמיד יודעים. אלו רק חלק מהרופאים. יש אחרים שהם הרבה יותר אחראיים, ומה לעשות, גם הם לא תמיד יצליחו לרפא את החולה. זה תלוי גם בכישרון שלהם, גם במקריות וגם במה שהמדע יודע עד כה. אבל גם בגישה שלהם.
שוב: אם יגידו לי: "לך לרופא האנטיפת הזה, כי הוא ירפא אותך, ולא לרופא הנחמד הזה, כי הוא לא יצליח לרפא אותך" – ודאי שאלך לאנטיפת. אבל אני חושב שאם לשני רופאים יש בדיוק את אותם כישורים – הרופא הנחמד, זה שבאמת מתעניין בחולה ויעשה כל מה שאפשר כדי לרפא אותו, הוא זה שיש לו יותר סיכוי באמת לרפא אותו.
ואגב, בהקשר של השאלות והפרטים החשובים, צריך לראות שדווקא ב"האוס" הרבה פעמים הריפוי מגיע באמצעות פרטים שהרופאים דלו מהחולים, ובעיני רוב הרופאים לא ייראו חשובים, אבל הצוות הרפואי בסדרה מצליח למצוא פרטים כביכול "שוליים" שבעצם מובילים לאבחנה.
דבר אחד אחרון: מה שיש ב"האוס" והלוואי הלוואי שהיה ברפואה הציבורית בארץ, הוא כמות המשאבים שמוקדשת עבור החולה. ישנו צוות של 4-5 רופאים (ולא רק רופא אחד), שבודקים חולה עד שהם מוצאים מה יש לו. מה לעשות, אבל סביר להניח שאפילו "האוס" היה נכשל במקרים רבים אם הוא יכול היה לראות את החולה במצב הקשה רק לעשר דקות, ולא יכול היה לעשות לו MRI, PET SCAN, בדיקות לרעלנים, בדיקות דם ועוד תוך זמן קצר כדי לבדוק השערה.
אני בטוח שאם היה צוות כזה בארץ – הרבה אנשים אשר לא אובחנו או אובחנו לא נכון עד כה, היו מקבלים אבחנה נכונה. ולאחר מכן – צריך גם לעשות יותר מאמץ בעניין הטיפול – בין אם מדובר במחקרים ובין אם מדובר בשימוש במידע הקיים ונקיטת מירב המאמצים על-מנת לשפר כמה שרק אפשר את חיי החולה.