ב 22.3 הייתי בסמינר שארגנה חברת התרופות לונדבק למובילי דעה רפואית ברשת (בכינוס היו פסיכיאטרים). הסמינר עסק בעיקר בעולם הפורומים הרפואיים שבו קיימים היום מאות פורומים ספציפיים שעוסקים במחלות שונות ומשונות, נפוצות ופחות נפוצות. המטרה עבורי היתה לנסות ולהבין את הרקע של הפעילות שלי בפורומים השונים שבהם אני נמצא ברשת, וביחסים המתהווים למול קהל הגולשים.

יחסי רופא חולה באינטרנט

את הכינוס פתחה ד"ר בת עמי סדן שהציגה נתונים ממחקר של Pew. לדבריה 80% מגולשי האינטרנט מחפשים מידע רפואי, המהווים 60% מהאוכלוסיה. מעל 80% מהמשתמשים ברשת הם בעלי מכשיר סלולרי ו- 17% משתמשים בסלולר לחיפוש מידע רפואי. המשמעות העיקרית היא שהמידע הרפואי נגיש יותר מבעבר. כאשר אנו מתבוננים על תחום הרפואה, 65% מהגולשים מחפשים מידע על מחלה מסויימת, ו 56% מחפשים אפשרויות טיפול. מה שמעניין זה שהסטטיסטיקה לא משתנה מאז מחקרים בשנת 2002 (אולי כי מדובר במספרים גבוהים שבהם קשה יותר לשנות את האחוזים).

יחסי הגומלין בין הרופאים למטופלים מתקיימים על ציר ערכים שנע בטווח בין טובת המטופל לבין אוטונומיה של המטופל. המצב האופטימלי הוא שטובת המטופל והאוטונומיה שלו לקבל החלטות נשמרים באופן הדדי. לעיתים האוטונומיה של המטופל וטובתו מתנגשים. נקודה זו יכולה לבוא לידי ביטוי אצל חולה סוכרת שלא נוטל את הטיפול שלו ובעצם מזיק לעצמו בטווח הארוך נזק בלתי הפיך ושם דווקא מקובל לתת לחולה "להרוס לעצמו את החיים", בעוד שבמקרה של מטופל מאניפורמי שמכניס את עצמו לבעיות מתוך המצב המאניפורמי והורס לעצמו ולמשפחתו את החיים, יותר מקובל להתערב בצורה אקטיבית על חשבון האוטונומיה של המטופל.

ציר היחסים בין הרופאים למטופלים נע בין פטרנליזם, שיתוף ועד צרכנות. בעבר המקום של הרופא היה מאד פטרנליסטי, הרופא היה מקבל את ההחלטות עבור המטופל והיום המקום של המטופל בקבלת ההחלטות גדל והוא יכול לנווט בעצמו את הטיפול. במקרים הקיצוניים מדובר במטופל כצרכן שירותי רפואה שבוחר רק מה שבא לו/ נראה לו. מגמה זו מסירה את האחריות מהרופא למעשה, כיוון שאם המטופל הוא צרכן הוא זה שהחליט על ביצוע כל פעולה או בדיקה. מחקר שנערך לאחרונה מצא דווקא שהמטופלים מצד אחד רוצים מאד לקבל מידע רב, אך מצד שני המטופלים רוצים שהרופאים יתנו להם המלצה ברורה.

באופן אישי אני נוקט בגישה של הצגת כל האופציות הטיפוליות, אך מסכם בהצגת האופציה שלדעתי היא האפשרות הטובה ביותר או הנכונה ביותר. אני חושב שלמרות שכולנו רוצים לדעת את הכל על הבעיה איתה אנחנו מתמודדים אנחנו מצד שני רוצים דמות סמכותית שתלווה אותנו ותעזור לנו לקבל את ההחלטות ולא תהיה פאסיבית לחלוטין אלא חלק משמעותי בתהליך קבלת ההחלטות.

על אינטראקציה רופא – מטופל באינטרנט

פרופ' אייזנבך הקנדי מחלק את האינטראקציה רופא חולה באינטרנט לשני סוגים: מפגש מסוג B הוא מפגש של רופא עם מטופל שהוא מכיר ואילו מפגש מסוג A הוא מפגש ללא הכרות מוקדמת בו אין אחריות מפורשת של המטפל על המטופל. בפורום או בטוקבקים בבלוג מדובר בהעברת מידע מוקלדת, כאשר המידע מוגבל למה שהמטופל מסר והשניים לא מכירים זה את זה. במצב זה גם אם הפסיכיאטר נותן יעוץ, אין לו מושג מה המטופל עשה עם המידע שקיבל ולכן מדובר בפעולה צרכנית של המטופל ולא כפעולה טיפולית.

לינדה גאסק (linda gask ) כותבת ב BMJ  בשנת 2002, שרופא צריך להתייחס ל 3 הבטים: מה השואל כבר יודע, מה השואל מבקש לדעת ומה השואל צריך לדעת. השאלה השלישית היא כנראה השאלה הכי חשובה אך הכי קשה לענות עליה במדיום מוגבל. אייזנבך אומר שככל שהמידע המועבר למטופל הוא אישי וככל שהמשיב לשאלה מנסה לשכנע את השואל לפעול בדרך מסויימת כך אנו עוברים ממתן יעוץ למתן טיפול.

כללי אצבע לרופא שעונה בפורום רפואי על פי אייזנבך

• אל תמליץ על אבחנה או טיפול ספציפי אם כן תסייג את תשובתך
• אל תרשום מרשמים.
• אל תעביר ביקורת על הטיפול שהומלץ או על האבחנה או על החלפת רופא מטפל
• אל תציין חשדות, חשוב על האימפקט של המידע שאתה מעביר.

מצד שני יש אנשים מעוניינים לקבל תשובה. לכן אפשר לתת תשובות שמטרתן הכוונת המטופל לאפשרויות המקובלות בתחום הספציפי, או הצפת שאלות ואפשרויות והפנייתו לגורם המוסמך.

מה אפשר לעשות על פי אייזנבך.

• לעודד את השואל לראות רופא
• להציף את הסימפטומים הדורשים חקירה
• לענות על שאלות הקשורות בתופעות לוואי של תרופות ואינטראקציות בין תרופתיות
• להציע פעולות שיכולות להקל עד לפגישה עם הרופא
• למזער אי הבנות מצד השואל
• לנסח שאלות עבור השואל לצורך בירור אם עליו לפנות לרופא
• להפנותו למידע מקצועי רלוונטי תוך כדי ציון שמדובר במידע כללי לא אישי
• להפנותו לקבוצות תמיכה או מקורות מידע מהיימנים
• לספק תמיכה רגשית.

לסיכום: האינטרנט פותח הזדמנויות למטופלים לקחת אחריות על הטיפול, מצד שני עולים אתגרים חדשים ובהם הצורך ללמוד לתקשר במסגרת חדשה עם אפשרויות ומגבלות, המטופלים צריכים ללמוד לא לצפות לקבל אבחנה או טיפול ספציפי בפורום והמטפל צריך להחליט בכל פעם מחדש מהי מערכת היחסים ולפעול על פיה.

היחסים בין רופא לגולשים בפורומים רפואיים מנקודת מבט פסיכולוגית

ד"ר דורון תודר דיבר על היחסים עם הגולשים מנקודת מבטו. הנקודה הראשונה שכולם הסכימו עליה היא שהתחושה הכללית של הרופאים שעונים בפורומים היא שמצד אחד אין ברירה ויש לרופאים תפקיד מפתח בהעברת אינפורמציה רפואית חשובה לגולשים, אך מצד שני רוב הרופאים מרגישים שהגולשים עושים ניצול לרעה של הרופאים וזמנם.

ישנם סוגי שואלים שונים והשוני בין השאלות גורם לרופאים להגיב בצורה שונה אפילו באותו פורום. ישנם גולשים ששואלים שאלה מאד קונקרטית כמו "מה תופעת הלוואי הנפוצה של ציפרלקס?" (והרופא שואל את עצמו האם לא פשוט יותר לפתוח את העלון?) ואחר שיכתוב שאלה שמכילה 800 מילה של תיאור חייו של השואל מאז גיל שנה (שכחת בכלל לשאול משהו). השואל המתחכם ישאל "מהו ריכוז הסרוטונין במוח האדם שסובל מדיכאון שלושה שבועות לאחר התחלת הטיפול (שאלה חשובה עם תשובה שיכולה למלא כמה ספרים ולא מתאימה לפורום) והמוזר יספר "שמאז שהתחיל את הכדור הוא שומע קולות של סבתו המנוחה". לכל אחת ואחת מהשאלות יש השפעה על הרופא שעונה על השאלה.

העברה והעברת נגד בפורומים

המונחים של העברה והעברת נגד מתייחסים למה שהשואל עושה לרופא וכיצד הרופא מגיב רגשית לשאול. השואל הרי אפילו טרם כתיבת השאלה מחזיק בדמיונו דמות של המשיב, כלפיו הוא מפתח העברה, ואז מתחיל דו שיח פנימי עם הדמות של הרופא. הפונה מדמיין רופא על בסיס עולמו הפנימי והוא מצפה שהרופא הדמיוני יהיה זה שעונה על השאלה. כתיבת השאלה בפורום היא השלב האחרון בתהליך. יש גם העברת נגד של הרופא המתבססת על שם המטופל, סגנון השאלה ואורכה והתוכן של השאלה. כתיבת התשובה היא השלב האחרון בתהליך. אם השאלה מנוסחת היטב ולעניין, או בצורה שמעוררת אמפטיה הרופא ירצה לענות בעוד ששאלה תוקפנית או עמוסה בפרטים תגרום לרופא לא לענות.

בטיפול, האינטראקציה האנושית בין המטפל למטופל היא הרגע שבו מתרחש הטיפול. בפורום, ברגע שיש שאלה ויש תשובה יש עוד אלפי אנשים שיקראו או יחוו את האינטראקציה. הרופאים צריכים לדעת ולזכור בכל כתיבת תשובה שאופי התשובה והתוכן שלה ישאר לנצח נגיש לאלפי אנשים שהם מעולם לא פגשו ויבנו לעצמם דמות מייצגת פנימית של הרופא.

דורון הציע 10 דיברות מעשיות למענה של רופא בפורום.

• נימוס ואמפתיה במקומות הנכונים
• פירגון לקולגה. אין לנו את התמונה המלאה של סיבת ההמלצה הקודמת ולכן צריך להזהר להטיל ספק בה.
• פתיחת אופציות, תשובות מוחלטות פחות טובות מתשובות רחבות
• תשובה מותאמת לשואל כדי שהוא וכולם יבינו
• לזכור שמדובר בפעולה על בסיס מידע חלקי ולכן להסתייג, מרשם לא בדוק
• הספקת מקורות, קישור תמיד טוב אבל לא צריך לעשות את העבודה עבור הגולש
• קריאה לפעולה תמיד צריכה להיות הפניה לאיש מקצוע או לעשייה רלוונטית
• תשובה כללית – יש עוד אלף קוראים
• מסר חינוכי – לקדם את האג'נדה של הרופא. לדוגמא את הדיון על נושא הטבעי מול כימיקלי, או האם יש הבדל בין פסיכיאטריה לבין רפואה
• מסר מקצועי – המצב מורכב ושאנשים לא יחשבו שהדברים פשוטים וקלים ליישום.

שתי הנקודות האחרונות הן החשובות ביותר. בגלל המגבלות של המדיום, התשובה בפורום לא יכולה להיות כל תהליך קבלת ההחלטה הרפואית אלא יכולה רק להשתלב בתהליך טפולי מורכב יותר. על הרופא להדגיש זאת כדי שבאמת החולה יוכל להשתמש בפורום ככלי ולא כנטל נוסף על תהליך קבלת ההחלטות שלו.