ברפואה יש כמה כללים קבועים וברורים אשר אפשר לצפות שלא ישתנו. אחד מהם הוא החוק הידוע ש'מה שנכון היום שונה ממה שידענו אתמול ויש סיכוי גדול שמחר נלמד דברים חדשים שיהפכו את כל מה שידענו למשהו אחר לגמרי'. המשמעות של 'החוק' הזה היא שבכל נקודת זמן הידע הרפואי משתנה, מתקדם או מקבל זוויות חדשות, אשר לפעמים משנות לחלוטין את הגישה לטיפולים שונים. מדי חודש מתפרסמים מאות מאמרים בעיתונים רפואיים שונים וקשה מאד לרופא הבודד לעקוב אחרי כל העדכונים והחידושים. הידע על טיפול בדכאון לא שונה בהרבה, ולטובת העניין החלטתי לסקור באופן זריז את המדיניות העדכנית.

צריך כמובן לזכור שמה שאני כותב פה נכון לרגע כתיבת המאמר הזה ובעיקר שגם על הכתוב פה יש עדיין ויכוח. הסיבות לכך מגוונות, ונובעות מהקושי הניכר לבצע מחקרים על אוכלוסיות בתחום הפסיכיאטרי (בין היתר עקב הענות חלקית לטיפול התרופתי) ולכן על המספר הנמוך יחסית של נבדקים בחלק מהמחקרים. בנוסף לכך צריך לזכור שבפסיכיאטריה בניגוד לחלק מהמחלות האחרות, דווקא החולים הכי קשים שזקוקים לטיפול הכי אינטנסיבי הם אלו שלא משתתפים במחקרים מסודרים. לכן צריך לסייג ולציין שמחקר אחד לא מספיק כדי להוכיח

נתחיל?

על הטיפול הראשוני:
STAR*D, המחקר הגדול האחרון בתחום הדכאון בדק מטופלים שסבלו מדכאון קיבלו cipralex ולאחר מכן, אם מצבם לא השתפר הם הועברו לטיפול באחת משלוש תרופות עם מנגנוני פעולה שונים – Effexor, Zyban ו-Lustral. המחקר מצא שבעצם לא היה הבדל משמעותי בתגובה לטיפול לאחר ההחלפה כשהמשמעות היא שאין משמעות כאן למנגנון הספציפי של פעילות התרופה. יותר מכך מחקרים אחרים הראו שגם תרופות ממשפחת SSRI כמו סרוקסט, ציפרלקס ופריזמה וגם תרופות שנחשבות כפועלות על סרוטונין ונוראפינפרין במקביל (SNRI) כמו Effexor או Cymbalta פועלות בעצם באופן דומה מפני שגם בקבוצה השניה ההשפעה העיקרית היא על סרוטונין ולא על נוראפינפרין. אם הרופא מעוניין להשפיע על כל המונואמינים אז הוא צריך בעצם לעבוד עם תרופות ישנות כמו MAO inhibitors (בארץ Nardil) שכמעט יצאו משימוש

המשמעות כפולה: ראשית – שהדבר העיקרי שיכול להקטין את הסיכוי להתפתחות דכאון עמיד לטיפול הוא לא סוג הטיפול הראשוני שנבחר אלא הזמן שעבר עד להתחלת טיפול. ככל שמחכים יותר זמן עד לטיפול נוגד הדכאון כך הסיכוי שהדכאון יהפוך לעמיד עולה ואז היעילות של הטיפול יורדת וייקח למטופל יותר זמן להגיב לטיפול. לעיתים נאלץ גם לנסות מגוון טיפולים שונים עד שנצליח לסייע לאותו חולה.

שנית: שלא באמת משנה איזה טיפול נבחר כטיפול ראשוני – כל עוד הטיפול יהיה במינון הנכון ולאורך זמן מספיק. אין יתרון אמיתי מבחינת הטיפול נגד הדכאון בין תרופות שפועלות במנגנון זה או אחר, וההבדל המשמעותי הוא בסוג תופעות הלוואי הפוטנציאליות. לדוגמא אצל מטופל הסובל מהפרעת שינה קשה עדיף להשתמש ב SSRI שמרדים יותר ואצל החולה שישן יותר מדי נשתמש בסוג אחר. לצערנו זה גם אומר שלא ניתן לחזות אם המטופל יגיב דווקא לטיפול זה או אחר.

מה עושים אם הטיפול הראשון שניתן לא עזר או עזר רק בחלקו?
כאן מתחילה הבעיה, כי אין תשובה אחת רשמית. נכון שיש הנחיות של איגוד הפסיכיאטריה האמריקאי, אבל גם הן מבוססות על מידע חלקי, על נסיונם של המנסחים ועל המלצות קונצנזוס שאינן חד משמעיות. פסיכיאטרים רבים ינסו להעלות מינון כדי להתאים אותו יותר טוב למטופל, ולאחר מכן ינסו להחליף לטיפול תרופתי אחר. בסופו של דבר נשאר עם אסטרטגיה של קומבינציה ואוגמנטציה (כלומר: שילוב עם תרופה אנטי דכאונית או אחרת).ישנן מספר אופציות פופולריות לשילובים כאלו, ולכל אחת יש יתרונות וחסרונות

הוספת buproprion) Zyban): מדובר בתרופה קלה לשימוש שלא נמצאה יעילה במיוחד כטיפול בודד בדכאון, ואין לה הרבה תופעות לוואי. יש כמה מחקרים שטוענים ליעילות של התרופה בטיפול אוגמנטציה וגם ב STAR*D השתמשו בתרופה זו, אבל המחקרים לא כללו השוואה לפלסבו (אינבו) ולא היו טובים בצורה בולטת.

הוספת ליתיום: אחת התרופות שלגביה יש יותר מידע היא ליתיום. גם לאחרונה התפרסמו מאמרים שמציינים את היעילות של ליתיום כתוספת טובה לאוגמנטציה כטיפול בדכאון עמיד. הבעיה העיקרית של התרופה הזו היא שלמרות הטענה שליתיום יעילה מאד היא טומנת בחובה גם יותר סיכוי לתופעות לוואי ויש גם צורך בבדיקות דם תקופתיות – דבר שגם המטופלים וגם הרופאים לא אוהבים לעשות בתדירות גבוהה. רוב המחקרים גם נעשו לפני יותר מעשר שנים ובדקו בעיקר את השילוב של ליתיום עם תרופות טריציקליות שפחות פופולריות היום. ב STAR*D השתמשו בליתיום רק בשלב מאוחר מאד כך שקשה ללמוד ממנו על היעילות.

הוספת T3: הנסיון הטיפולי מבוסס על הידע שלאנשים שיש להם תת פעילות של בלוטת התריס יש סמפטומים דכאוניים, וגם אצל רבים מהמדוכאים נמצאו רמות נמוכות יחסית של פעילות הבלוטה. כאן יש מחקרים בעיקר על תרופות טריציקליות אבל הנתונים קצת יותר טובים מהנתונים של ליתיום, גם במחקרים הישנים וגם במחקרים חדשים יותר. שוב פעם תשובות לא חד משמעיות אבל זאת אופציה סבירה.

הוספת Mirtazapine) Remeron): זאת קומבינציה שלא מופיעה כל כך בספרות האמריקנית אלא יותר באירופאית (טעמים אחרים ביבשות אחרות?) מנסיוני זו תרופה טובה בשילוב עם SSRI גם כיוון שהיא פועלת במנגנון שונה לחלוטין ולכן מאפשרת טיפול מקביל בו זמנית בדכאון וגם בגלל האפקט המרדים שמאפשר לסייע לדכאוניים הסובלים מהפרעת שינה בלי להגזים יותר מדי בתרופות שינה. יש גם כאן מספר מחקרים שמראים יעילות.

הוספת טיפול אנטי-דופמינרגי על ידי atypical antipsychotics. התרופות האלו שפעם נועדו לשימוש רק במחלת הסכיזופרניה מככבות היום בטיפול במגוון הפרעות. יש מחקרים שמראים יעילות כלשהי של כל אחת מהתרופות הללו בטיפול בדכאון עמיד ואחת מהן (Abilify) כבר ביקשה הכרה מה FDA לאינדיקציה הזו – אבל היא לא משווקת בישראל.

הוספת סטימולנטים (כמו Ritalin). יש מעט מחקרים בעניין וגם הם על אוכלוסיות מאד קטנות, אבל המחקרים הללו הראו יעילות מסויימת של הטיפול הזה. זו אכן אחת האופציות אבל מעט מאד פסיכיאטרים נוקטים בה.

אז מה הבנו? שמה שחשוב זה להתחיל טיפול מהר, לטפל בצורה אגרסיבית – כלומר להגיע מהר למינונים הטיפוליים ולשמור עליהם לתקופה ארוכה ככל האפשר. לאחר מכן יש מגוון של אפשרויות טיפוליות שאין ביניהן אחת עדיפה ולכן השיקולים העיקריים הם הענות המטופל, זמינות הטיפול וגמישות מחשבתית של המטפל.