לפני מספר חודשים כתבתי על הבעייתיות של מקצוע הפסיכולוגיה במסגרת מערכת הבריאות המודרנית: הרפואה בימנו הופכת להיות יותר ויותר Evidence based, יש צורך בהוכחות ברורות (בצורת מחקרים איכותיים) על מנת לאפשר טיפולים. הקושי בקבלת מידע מחקרי על טיפול פסיכולוגי, והעלות הגבוהה של טיפולים אלו (פגישות רבות בעלות אורך רב) הם בין הגורמים שמובילים לקיצוץ המתמשך בשירותים הפסיכולוגים. אם יש קושי להוכיח לאוצר את היעילות של הטיפול אז הוא ישמח לקצץ בתקציבי הטיפול.

היום התפרסמה במוסף הארץ כתבה על אחד המאבקים הגדולים שמתקיימים כיום במסגרת מקצוע הפסיכולוגיה בארץ בנושא הדומיננטיות של הגישות השונות בתחום. הזרם השליט כיום הוא הגישה הדינמית הקלאסית ואילו הגישה האלטרנטיבית של הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי נדחק לשוליים, לפחות מבחינת הממסד האקדמי הקובע. מסיבה זו וגם כגורם לכך, ההסמכה לפסיכולוגיה קלינית נקבעת על פי הגישה הדימנית ואילו לגישת ה CBT אין כמעט ביטוי בהכשרה של המתמחים בפסיכולוגיה ובכלל אין ביטוי במבחני ההסמכה.

הכתבה השבוע כמובן מייצגת את דעת המורדים (מי עושה כתבות על הממסד? זה הרי לא מעניין) אך מנסה לעקוץ גם אותם בכמה מקומות:

…חברי "אופקים" הם פסיכולוגים כריזמטים ורהוטים אבל אולי התפיסה הטיפולית שהם כל כך מקדמים – הקוגניטיווית-התנהגותית – היא עוד אופנה אמריקאית. שיטה שבה הכל מתורגם לכסף ויעילות: כזו שמתאימה להפליא לחברות הביטוח ולשירותי הבריאות הציבוריים הקורסים, שמכתיבים טיפול כמה שיותר זול ומהיר, כזה שמטפל בסימפטומים בלבד, ולא בטוח שהוא יעיל לאורך זמן.

לא ברור לי איך אפשר לטעון שגישה טיפולית שנוצרה בשנות החמישים של המאה הקודמת יכולה להיות אפנה אמריקאיתף אבל נניח שכן. נניח לרגע שמדובר במשהו חדש יחסית לעומת הגישה הדינמית ששורשיה רק חמישים שנה קודם. האם זה מחסל את התקפות של הגישה הזו?

מערכת בריאות הנפש הציבורית קורסת, ממשיכה גלבוע-שכטמן שהיא גם המנהלת את המרפאה לפוסט-טראומה לילדים ונוער בבית החולים שניידר. "אנשים שזקוקים לטיפול מחכים חודשים או שנים, או שהם פונים למערכת פרטית, או שאינם מקבלים טיפול כלל, כי ברוב המרפאות הציבוריות מקבלים טיפול פסיכודינמי ארוך-שנים, ולא בטוח שזה מה שהם צריכים".

וזה נכון. התפיסה של חלק מהמטופלים במערכת הציבורית בטיפול פסיכולוגי היא שהם באו כדי לדבר וכדי שיקשיבו להם. זאת התפיסה שלהם לגבי מהות הטיפול. רבים מתקשים לנצל את הפלטפורמה הזו של טיפול פסיכולוגי ארוך טווח כדי להפיק ממנו את כל מה שהם יכולים. התוצאה היא שהמערכת באמת נסתמת במטופלים שמקבלים סדרות טיפולים ארוכות של חודשים ושנים שקשה להם לפרוט את הההשפעה של הטיפול עליהם, מעבר לתחושה החשובה שיש שם מישהו שדואג לך ורוצה בטובתך.

צריך לזכור שלרבים מהסובלים מהפרעות פסיכיאטריות אין את הפריבילגיה לשבת בטיפול דינמי אחת לשבוע במשך חודשים ושנים על מנת להבין מהו הקונפליקט הפנימי שגורם להתקפי החרדה, בזמן שאותם התקפי חרדה גורמים לו להפסיק לעבוד, להפסיק לצאת מהבית ולפעמים אפילו לנתק מבני משפחתו. אותו אדם צריך טיפול ספציפי לבעיה הספציפית ובמקרים כאלו דווקא טיפול CBT מכוון מטרה מציע פתרון קונקרטי לבעיה קונקרטית. מערכת בריאות הנפש והפסיכולוגים בתוכה צריכים להיות מסוגלים להתאים את הטיפול אל המטופל ולא לצפות שהמטופל יתאים את עצמו אל הטיפול.

אבל כמו תמיד הבעיה האמיתית היא לא איזו גישה טובה יותר, יעילה יותר או טובה יותר למטופלים. הבעיה היא הגילדה. הבעיה היא הממסד שפוחד להשתנות כי הוא מפחד ממה שיקרה אחרי השינוי. מה יקרה לטיפול הדינמי אם יכירו בחשיבות של ה CBT? האם תהיה פחות עבודה? ומה עם התפקידים החשובים? בכל מקום שיש גילדה ישנם מאבקי כח והמאבק הזה לא שונה מכל מאבק אחר אצל האדריכלים, עורכי הדין, רואי החשבון או הרופאים. הממסד מנסה לשמור על הכוח אצלו ואז או שאתה מצטרף אל המערכת או שאתה מוגבל בהשפעה שלך ומורחק ממוקדי הכח.

אם הפסיכולוגים רוצים להשאר רלוונטים הם צריכים להיות דינמיים (וסליחה על משחק המילים). הם חייבים להתאים את עצמם למציאות המשתנה ולקבל גישות חדשות. אחרי הכל, אחרי ה CBT מחכה ה Schema Therapy כדי שגם עליה תהיה מהומה.