בשנה – שנתיים האחרונות אני קורא יותר ויותר דיונים ודיווחים סביב השאלה האם טיפול תרופתי בדיכאון באמת עובד. הטענה הנוכחית כיום היא שתרופות נגד דכאון עוזרות רק לדיכאון הקשה ביותר, ולא לדיכאון קל עד בינוני, ולכן אין טעם לתת תרופות נגד דיכאון אלא לאנשים שלא מתפקדים בכלל, לא עובדים שוכבים במיטה כל היום ובוכים.

הסיבה שאנחנו צריכים להיות מוטרדים בעקבות הדיווחים האלו היא השאלה מה יעשו כל אותם אנשים שסובלים מדיכאון אבל עדיין ממשיכים ללכת לעבוד ולא שוכבים במיטה. האם הם ימשיכו לקבל טיפול או שהם יתייאשו מהרפואה? כשאנחנו מדברים על טיפול תרופתי בנוגדי דיכאון כאמצעי לטיפול באנשים שסובלים מדיכאון כדאי גם לזכור שלפני השימוש הנרחב בנוגדי דיכאון אחוז המתאבדים בקבוצת האוכלוסיה הזו היה סביב 20%. שהסיכוי של אנשים שסובלים מדיכאון למות ממחלת לב, מאירועים מוחיים הוא כפול משאר האוכלוסיה.

הבעיה העיקרית במחקרים בכלל ובפסיכיאטריה בפרט היא שיש הטיה מובנית בדרך שבה אנחנו בוחרים אנשים שישתתפו בתוך המחקרים. כשעשו את המחקרים בנוגע למחלת הדיכאון השתמשו בקריטריונים מאד נוקשים כדי להיות בטוחים שרק מי שסובל מדיכאון מאג'ורי משמעותי ישתתף במחקר. תדמינו לעצמכם שהכירוג צריך להיות בטוח במאה אחוזים שלמטופל שלו יש אפנדציטיס לפני שהוא עושה את הניתוח (בהרבה מקרים הוא לא). התוצאה היא שבמחקרים הראשונים התרופות נוגדות דיכאון הראו יעילות גבוהה מאד של כ 75% בטיפול בדיכאון.

דיכאון היא בעיה משמעותית

אבל המציאות היא שדיכאון מאג'ורי היא מחלה קשה ואפילו מסכנת חיים. ובגלל שאין מבחן חד ערכי וחד משמעי לבדוק דיכאון אנחנו נוטים במציאות ולהכליל יותר אנשים בקבוצת מקבלי התרופות נוגדות הדיכאון. אנחנו עושים את זה במחקרים, אנחנו עושים את זה בפרקטיקה וגם רופאי המשפחה עושים את זה כי כולנו מבינים שרצוי שאנשים יקבלו טיפול אם הם סובלים מדיכאון. המשמעות היא שיש אנשים שסובלים מסימפטומים של דיכאון אבל לא סובלים מדיכאון מאג'ורי שמקבלים תרופות נוגדות דיכאון, בדיוק כמו שאנשים בשנות השישים עברו ניתוחים להוצאת אפנדציט למרות שלא היתה להם שום בעיה שם. התוצאה היא שהרבה יותר אנשים מדווחים על שיפור במצב. גם אלו שסובלים מדיכאון אמיתי וגם אלו שלא סובלים מדיכאון אמיתי. בעשרים השנה האחרונות אחוז אפקט הפלסבו קפץ מ 20% ל 40%. וכשאנחנו מאפשרים מרווח כזה של טעות אין פלא שהתרופות נראות זהות לפלסבו. זוהי בדיוק הטעות. התרופות עובדות היטב על דכאון, גם אם הוא לא מאג'ורי.

אפשר לומר שאני מוטה כמובן בגלל שאני פסיכיאטר ואני רושם תרופות. אפשר לומר לומר כמובן (וגם אומרים) שזו הונאה של חברות התרופות. אבל כדי לאשר תרופה החברות צריכות לעבור שנים של ניסויים ותהליכים עוד לפני שמגיעים לבני אדם, ולאחר מכן עוד שנים של מחקרים על בני אדם כדי להוכיח יעילות. יש מחקרים שמראים יעילות של התרופות בדיכאון מאג'ורי ומחקרים שמראים יעילות בדכאון קל יותר אבל מתמשך, ופחות הוכחות בנוגע לדכאון קל שמגיע בהתפרצויות קצרות (כנראה קשור בגורמים אחרים כמו אישיות). אבל גם במקרים של הדכאון הקל, אנחנו רואים מידע שזה גורם להקלה סימפטומטית. נכון שהנסיון שלי מראה שהתרופות עוזרות גם במצבים שאינם דכאון מאג'ורי, אבל הנסיון שלי לא קובע כאן כלום. מה שקובע זה שהמחקרים מראים תרופות האלו עוזרות בכל מני סוגים של דכאון, רק בצורות שונות. המחקרים מראים שהדבר הכי יעיל זה שילוב של תרופות וסוגים שונים של פסיכותרפיה, לפי סוג הבעיה.

המחקרים על דיכאון שלא מגיעים לידיעת הציבור

אבל המחקרים שהכי חשובים בתחום הם המחקרים שלא ממש מדברים עליהם. יש מחקרים שמראים שאנשים עם דיכאון קל לא באמת מקבלים טיפול תרופתי אלא מעדיפים פסיכותרפיה או שום טיפול. במקביל לפרסום המאמר על היעילות של התרופות התפרסם מחקר חשוב על אלו שמקבלים טיפול. המחלקרים מראים שהאדם הממוצע עם דיכאון בכלל לא מקבל טיפול או מקבל טיפול חלקי בכלל. רק אחד מכל חמישה אנשים שסובל מדיכאון מקבל בכלל טיפול. מבין אלו שמאובחנים לרובם יש דכאון מאג'ורי, ומתוך אלו 34% מקבלים תרופות נגד דיכאון, ורק 11% לוקחים תרופות מספיקות לאורך זמן מספיק לטיפול מיטבי. 44% קיבלו פסיכותרפיה (אבל רק 19% קיבלו פסיכותרפיה מתאימה או מספיקה). הכי חשוב: מתוך כל המאובחנים, רק 9% קיבלו את הטיפול שנמצא הכי טוב: שילוב של טיפול תרופתי מספיק ושל פסיכותרפיה מספיקה.

וזו לדעתי הנקודה החשובה: רוב האנשים שסובלים מדיכאון לא נבדקים בכלל. רוב אלו שמאובחנים לא מקבלים טיפול, ורוב אלו שמקבלים טיפול לא מקבלים טיפול מספיק. במקרה כזה הדיון אם תרופות נוגדות דיכאון עוזרות לדיכאון קל או לא הוא פחות רלוונטי (גם אם הוא עדיין חשוב). אם היינו מטפלים כמו שצריך בכל סוגי הדיכאון- בדיכאון קל מתחילים בפסיכותרפיה ואם צריך מוסיפים תרופות. בדיכאון קשה משלבים ישר תרופות עם פסיכותרפיה. האם עדיין היינו מנהלים את הדיון הזה?

כנראה שלא.