אמיר יושב על הספה בחדר הטיפולים. "כל בוקר אני מתעורר עם כוונות טובות," הוא אמר בקול שקט, "אבל כשהגיע הרגע להתחיל – משהו בי נתקע." הוא הצביע בידו לעבר רשימת המטלות שקיבל מעבודתו: לנהל פרויקט חדש, לסיים דוח חשוב, ולהכין מצגת לשבוע הבא. "אלה לא דברים בלתי אפשריים," הודה, "אבל הראש שלי ריק, כאילו מנוע פנימי לא נדלק."

"כשאני כבר מתיישב," המשיך אמיר, "הזמן בורח לי. אני גולש באינטרנט סתם, נמנע מפעולות פשוטות, כאילו חסר לי הדחף העמוק לדחוף קדימה." הוא הרים מבט מהוסס אל המטפל, כאילו מתבייש בהודאה בחולשה הזו. "אני יודע מה צריך לעשות, אבל לא מוצא את הכוח הפנימי שיניע אותי. כאילו מישהו ניתק את הכבל בין התוכנית ליישום."

המוטיבציה האנושית קשורה קשר הדוק למערכת הגמול במוח, בעיקר למסלולים הדופמינרגיים. דופמין הוא נוירוטרנסמיטר הממלא תפקיד מרכזי בתחושת הנאה, סיפוק וציפייה לתגמול. כאשר אנו מונעים לבצע משימה – בין אם זו למידה למבחן, אימון גופני או עבודה יצירתית – עלייה ברמות הדופמין מסייעת לנו לחוש כי המאמץ כדאי ומתגמל.

שיפור מוטיבציוני?

סטימולנטים כמו אטנט או ריטלין, פועלים על ידי הגברת הזמינות של דופמין ונוראדרנלין במרווח הסינפטי. הם עושים זאת באמצעות עיכוב הספיגה החוזרת של נוירוטרנסמיטרים אלו והגברת הפרשתם. מחקרים מצביעים על כך שפעולה זו מחדדת אצל הסובלים מהפרעת קשב את היכולת לשמור על קשב ממוקד, מפחיתה הסחות דעת ומגבירה את התחושה שהמאמץ משתלם. החוקרת נורה וולקוב (Volkow), הראתה כי נטילת מתילפנידאט (ריטלין) מעלה את רמות הדופמין בסטריאטום, אזור הקשור למוטיבציה והתנהגות מכוונת מטרה. במחקר היא מצאה כי עליה מהירה בריכוזי הדופמין מעלה תחושת מוטיבציה, ואילו עליה איטית ויציבה מעלה את האפקט הטיפולי של הדופמין, כלומר את הריכוז.

נקודה זו חשובה, כיוון שקיים הבדל משמעותי בין התחושה הסובייקטיבית של "שיפור" הנובעת מנטילת סטימולנטים לבין שיפור קוגניטיבי אובייקטיבי. אנשים רבים הלוקחים סטימולנטים מדווחים כי הם מרגישים ערניים יותר, ממוקדים יותר ונמרצים מבחינה נפשית. התחושה הזו עשויה לגרום להם לשבת זמן רב יותר מול חומר הלימוד, לבצע מטלות מונוטוניות ביתר קלות, ולהיות משוכנעים שהם לומדים טוב יותר. עם זאת, החוקרות סמית ופארה הראו בעבודות שונות שמשתמשי סטימולנטים שאין להם הפרעת קשב אמנם מדווחים שהם מתפקדים טוב יותר, אבל הבדיקות הקוגניטיביות לא תמיד מגלות שיפור ממשי ביכולות העומק. כלומר, ייתכן שהעלייה בתחושת המוטיבציה והנמרצות אינה שוות ערך לעלייה אמיתית באיכות החשיבה והפתרון הקוגניטיבי.

מוטיבציה פנימית מול מוטיבציה חיצונית

לפני כארבעים שנה הוצג מודל מוכר למוטיבציה הקרוי תאוריית ההכוונה העצמית, לפיו קיימים שני סוגים מרכזיים של מוטיבציה: מוטיבציה פנימית ומוטיבציה חיצונית. מוטיבציה פנימית נובעת מעניין אמיתי, אהבה למשימה, וסיפוק פנימי מהפעילות עצמה. מוטיבציה חיצונית לעומת זאת, מונעת מתגמולים חיצוניים – כסף, ציונים, שבחים, או פחד מעונש.

השימוש בסטימולנטים עשוי לטשטש את ההבחנה בין שני סוגי המוטיבציה. במצב אידיאלי, אדם שמתמודד עם הפרעת קשב למשל, יקבל תרופה שתאפשר לו להתרכז ולהפחית את התסמינים המגבילים. במקביל, הוא עשוי לפתח מוטיבציה פנימית אמיתית ברגע שיחווה הצלחות. מנגד, ישנם מי שישתמשו בסטימולנטים כתמריץ חיצוני גרידא – במקום לפתח אסטרטגיות למידה, עניין אמיתי או חוסן נפשי, הם נסמכים על חומר כימי להמרצת המערכת. בטווח הארוך, גישה כזו עלולה לפגוע ביכולת לפתח מוטיבציה פנימית אמתית, ולהוליד תלות ב"פתרון הקל" שהתרופה מציעה.

הטיפול בהפרעות קשב וריכוז בקרב ילדים ומבוגרים הוא הדוגמה הקלינית המובהקת. עבור אנשים אלו, תרופות כמו ריטלין, קונצרטה ואטנט משפיעות על רמות הדופמין ומאפשרות להם להחזיר לעצמם תפקוד נורמטיבי. יתרה מכך, נראה כי הסטימולנטים עצמם גורמים אצל אנשי הקשב לשיפור במוטיבציה ולרצון להשקיע במשימות. ככל הנראה, העליה בדופמין של הסטימולנטים גורמת למוח לשנות את חישוב עלות-תועלת של ביצוע המשימה הקוגניטיבית, כלומר, "כמה משתלם לי לכתוב את הדו"ח המשעמם הזה" וכתוצאה האדם מוכן יותר להשקיע במשימה שהוא לא מאד רוצה לעשות.

אבל, גם אם השיפור במוטיבציה בתחילת השימוש בסטימולנטים עשוי להיראות כפתרון פלא, אך מה קורה לאחר תקופה ממושכת? לאורך זמן, ההשפעה של הסטימולנטים עשויה להצטמצם. הגוף והמוח מתרגלים לנוכחות התרופה, ולעתים יש צורך להעלות את המינון כדי להשיג את אותה תחושת מוטיבציה וערנות. כך עלולה להתפתח תלות פיזיולוגית ופסיכולוגית.

כלומר, לאורך זמן עלול להיווצר "אפקט הפוך" – בלי התרופה, האדם מרגיש ירידה חדה במוטיבציה, אף נמוכה מזו שהייתה לפני תחילת השימוש. אם אנחנו מסתמכים על התרופה לא כדי לשפר את הריכוז אלא כדי להתעורר בבוקר ולהתחיל את היום, האם הגברת המוטיבציה באמצעות תרופה היא רווח ארוך טווח, או שמא הלוואה נוירוכימית שרק מעמיקה את הקושי המקורי?

רופא הממליץ על סטימולנטים כטיפול מודע לכך שתרופות אלו אינן פתרון קסם. בקרב מטופלי הנוטלים סטימולנטים התרופות צריכות להיות חלק ממערך טיפולי כולל, הכולל טיפול קוגניטיבי-התנהגותי, למידת אסטרטגיות התמודדות, וייתכן שגם טיפול משפחתי או ייעוץ חינוכי. התרופה מסייעת לתקן חלק מהליקוי הנוירוביולוגי, ומאפשרת למטופל לגשת למשימות באופן שוויוני יותר. עם זאת, רופאים מזהירים מפני שימוש בלתי מפוקח בסטימולנטים לצורך "שיפור ביצועים" בלבד. יש חשש להידרדרות להתמכרות ולניצול לרעה של התרופות. ה FDA הכריז בשנת 2023 כי השימוש הלא רפואי בסטימולנטים נע בין 4.3% ל 7.5% באוכלוסייה של צעירים בגילאי 18-25, והוא מהווה גורם סיכון לפתח התמכרות.

יתרון או חסרון?

השימוש בסטימולנטים לשיפור מוטיבציה מעלה שאלות עמוקות: עד כמה אנו מוכנים להתערב בתהליכים נפשיים פנימיים בעזרת תרופות? האם זהו דבר חיובי, המאפשר לאנשים לממש את עצמם ולגבור על מגבלות נוירולוגיות, או שמא מדובר בניצול של טכנולוגיה רפואית לשם קיצור דרך המתעלם מחשיבות המאמץ, הסבלנות וההתפתחות הפנימית?

הדיון צריך להתרחב לעוד שתי סוגיות עיקריות. ראשית, יתכן כי בעיית המוטיבציה קשורה בבעיה אחרת. הדוגמאות הרפואיות נעות בין דיכאון ועד תת פעילות של בלוטת התריס. במקרים אלו, נטילת סטימולנטים אולי תמסך את בעיית המוטיבציה אך יכולה להזיק למי שלוקח אותם.

יש הטוענים כי אין הבדל מוסרי משמעותי בין נטילת תרופה לשיפור ריכוז לבין שימוש במשקפיים לשיפור ראייה. אחרים יענו כי מוטיבציה וקשב הם חלק מהותי מאישיות האדם ומשאיפותיו, ולא רק יכולת טכנית כמו ראייה. לפיכך, התערבות כימית במוטיבציה מערערת על עצם המשמעות של בחירה, מאמץ ותהליך.

שנית, אפשר גם לטעון שהשימוש בסטימולנטים כדי לפתור בעיה אישית של העדר מוטיבציה, מעודד התייחסות לבני אדם כמוצר או בורג במכונה במערכת חברתית שבה על האדם כל הזמן לתפקד במקסימום ולהראות מוטיבציה. העדר מוטיבציה מרמזת שהאדם עצמו לא בסדר, בזמן שאולי הסביבה בה הוא נמצא היא הגורם לבעיה. מערכת הערכים הזו מסירה כל אחריות מהחברה ומטילה את האחריות על האינדיבידואל: הוא זה שצריך להתאמץ למצוא את מקומו בחיים, הוא זה שצריך למצוא עניין בלימודים, בעבודה או במערכות יחסים, ואין שום משמעות לתפקיד של אותן מסגרות בקושי של האדם. כלומר, אם האדם לא מוצא עניין בלימודים או בעבודה, הוא האשם הבלבדי וצריך למצוא פתרון בין היתר על ידי לקיחת כדורי מוטיבציה. לא עולה אפשרות שהעבודה לא מעניינת, או שהמקצוע שבחרת ללמוד לא מתאים לך. הבעיה היא תמיד אצלך.

לא רצוי, גם מבחינה ערכית וגם מבחינה מעשית לפתור בעיית העדר מוטיבציה באמצעות כדור כזה או אחר, כיוון שהעזרה שתתקבל תהיה זמנית או מזיקה. השימוש בסטימולנטים לשיפור מוטיבציה אינו חד-משמעי. הוא טומן בחובו יתרונות ברורים לאוכלוסיות הזקוקות לטיפול, אך גם סכנות, דילמות אתיות ומשמעויות ארוכות טווח. על החברה, הרפואה והמטופלים לגבש עמדה מושכלת, מאוזנת ומפוכחת לגבי הנושא.