חלק מהאנשים שסובלים מהפרעות נפשיות, מתמודדים עם הפרעת נפש חמורה ועקשנית, כזו שלא חולפת, לעיתים אין בה בכלל הפוגות והיא משבשת להם את החיים. 

מיכל מתמודדת עם דכאון מגיל העשרה. כשהיתה צעירה, היא היתה מתעמלת מוכשרת וחשבו שהיא תהפוך למתעמלת מקצועית. אחר כך ההורים היו בטוחים שהיא תצליח באקדמיה כי הלימודים באו לה בקלות. כשהיתה בת חמש עשרה, ההורים שלה לקחו אותה בפעם הראשונה לטיפול פסיכולוגי אחרי שהיועצת של בית הספר התקשרה ודיווחה שהיא לא מגיעה לשיעורים. אחרי כמה חודשים שבהם מיכל הלכה לפעמים לבית הספר, היא פשוט הפסיקה להגיע, נשארה בחדרה ולא הסכימה לפגוש גם חברות שניסו ליצור איתה קשר. הפסיכולוגית המליצה לפנות גם לפסיכיאטרית ילדים, והפסיכיאטרית שוחחה עם מיכל והוריה וביחד הם החליטו לנסות לשלב גם טיפול תרופתי. השילוב הזה עזר, ומיכל חזרה לכתה י"א, ותוך כדי ליווי בשיחות, תמיכה של היועצת וטיפול תרופתי היא סיימה את התיכון בהצלחה.

מיכל מספרת שהדיכאון לא עזב אותה מעולם. בגיל שמונה עשרה וחצי, בדיוק לפני הגיוס הוא שוב חזר ובגדול. מיכל שכבה במיטה ורק קיוותה שהיום יעבור. אחרי חודש וחצי שהיא לא יצאה מהמיטה למעט ללכת לשירותים, ירדה עשרה ק"ג במשקלה וסירבה לפתוח את התריסים, ההורים שלה לקחו אותה לבית החולים. מיכל אושפזה בהסכמתה ובמהלך אשפוז של מספר שבועות, ניסתה עוד טיפול תרופתי. הטיפול עזר במעט, אבל הדיכאון נשאר. כשהציעו לה להחליף את התרופות, היא ביקשה להשתחרר.

לאורך השנים מיכל ניסתה כל דבר שהיא שמעה עליו כדי להשתחרר מהדיכאון שצובע לה את היומיום. לפעמים הדיכאון כל כך קשה שהיא לא מסוגלת לצאת מהמיטה ולפעמים הוא פחות שחור, והיא הצליחה לסיים תואר בסוציולוגיה ולהכיר את ערן, איתו הביאה לעולם שני ילדים. בעשור האחרון, למיכל היו חמש אפיזודות שהביאו אותה לאשפוז ובמהלכן ניסתה מגוון של שילובי תרופות, ובאחד האשפוזים גם עברה טיפול בנזעי חשמל שהצליח להוציא אותה מהמיטה. הדכאון לעומת זאת, נשאר כל הזמן, כבד, מעיק.

מיכל גם הייתה בטיפולים פסיכולוגים, אחת הפסיכולוגיות שליוותה אותה היתה כל כך אהובה עליה, שגם אחרי שהפסיכולוגית נסעה לשליחות עם משפחתה בחו"ל, מיכל המשיכה איתה טיפול דרך וידאו במשך שנה. היא ניסתה שיטות שונות של טיפול פסיכולוגי ובמקביל היא גם ניסתה רפואה משלימה, דיקור, טיפולי גוף-נפש, היא קנתה תכשירים ששמעה עליהם מחברים בחו"ל שאולי יוכלו לעזור. חלק מהתרופות עשו לה תופעות לוואי קשות. אחת גרמה להשמנה ואחת לירידה במשקל, אחת לעצירות קשה שהיא נאלצה לעשות חוקן. חלק מהתרופות גרמו לה לא להצליח להתרכז והיה טיפול פסיכולוגי שבסיום כל פגישה היה היתה בוכה במשך שעתיים עד שלקחה כדור הרגעה. היא היתה בסדנה של מישהו שהבטיח להוציא אותה מדיכאון בתוך שבועיים. גם היום, היא לוקחת שילוב של שלושה כדורים, שעוזרים לה לצאת מהמיטה ולסיים את היום. אבל היא לא אוהבת את תופעות הלוואי שלהם. מצד שני, הדיכאון לא מפסיק.

מיכל מתמודדת כל יום. היא עדיין מנסה להחלים מהדיכאון שלה. מיכל מעולם לא ניסתה להתאבד. לפעמים היא רוצה למות, אבל רק בגלל שהיא רוצה להפסיק לסבול. מיכל מתמודדת עם הפרעה נפשית חמורה ועמידה (Severe Persistent Mental illness). הפרעה זו, יכולה להיות כל אחת מההפרעות הנפשיות כמו דיכאון וגם סכיזופרניה, הפרעה ביפולרית, הפרעות אכילה ועוד, אבל בגרסה עקשנית שלא מגיבה לטיפול. אנשים שמתמודדים עם הגרסה העמידה יתמודדו עם תסמינים כרוניים או כאלו שמופיעים בתדירות גבוהה, שפוגעים בכל מני הביטים של החיים שלהם – מעבודה ויחסים בין אישיים ועד הבריאות הגופנית שלהם. בכל מקרה, איכות החיים שלהם נמוכה יותר בגלל "העקשנות" של המחלה.

מעריכים שבערך 3.3% מהאוכלוסיה הבוגרת מתמודדת מדי שנה עם מחלה נפשית משמעותית ומתוכם כשליש יתמודדו עם עם הפרעה נפשית חמורה ועמידה שתדרוש טיפול מתמשך ותגרום לפגיעה משמעותית בתפקוד. כלומר, רק בישראל יש לפחות 90,000 אנשים עם מחלה חמורה ועמידה לטיפול. 

לנסות להחלים

אנשי טיפול מכל הסוגים רק רוצים לעזור. הם מנסים לעזור למטופלים הללו במגוון דרכים כדי להעלים או להפחית את הסימפטומים שמפריעים להם. יש היום מגוון של שיטות טיפול פסיכולוגי כמו טיפול דינמי, EMDR או CBT שיכולות לעזור. יש כמה עשרות סוגי תרופות, ויש טכנולוגיות לא תרופתיות מנזעי חשמל שקיים כבר שמונים שנה ועד טכנולוגיות מהעשורים האחרונים כמו גירוי מגנטי (TMS), גירוי ואגלי (VNS) ואפילו בהשתלת קוצב במוח (DBS).

אנשים שסובלים ינסו כל דבר שיכול לעזור להם, והמטפלים רוצים באופן טבעי לתת תקווה למטופלים שלהם, חלק מהמטופלים מגיבים לקומבינציות טיפוליות (נניח טיפול פסיכולוגי יחד עם כמה סוגי תרופות) ואצל אחרים, גם שילובי סוגי טיפול לא מביאים להקלה משמעותית ואם הם לוקחים שילובים תרופתיים הם לפעמים גם סובלים מתופעות לוואי של כל הטיפולים הללו (תרופות ולפעמים גם תופעות לוואי של טיפול בשיחות).

בעשור האחרון אנחנו מסתכלים מעבר לטיפול בסימפטומים ויותר מתמקדים בתפקוד ואיכות חיים מאשר נסיון לטפל אך ורק בסימפטום כזה או מחלה אחרת. פסיכיאטריה חיובית היא חלק מהגישה הזו, שכבר כתבתי עליה, אבל היא הולכת רק עד המקום שבו אנחנו מנסים לעזור לאדם לשפר את הדברים החיוביים בחייו. הפסיכיאטריה החיובית מתמקדת בשאלה איך למצוא את הדברים החיוביים בחיים של המטופל ואיך להגביר את הדברים החיוביים, בעיקר אצל מטופלים שסובלים מ SMI. 

מטפלים רוצים לתת תקווה ומטופלים מחפשים תקווה שהסבל שלהם יחלוף, שהאובססיה שמנהלת להם את החיים תעלם או שהפחדים יעלמו. אנשי טיפול רבים מרגישים שהם חייבים לתת תקווה למטופלים שלהם. לומר להם שזה יעבור, ושאם ינסו רק עוד תרופה אחת אולי הפעם נקלע בדיוק. אם ינסו את הצמח הזה או את השיטה ההיא, הפעם זה יהיה שונה. ובאמת, לתקווה יש כוח חשוב בהחלמה ובהתאוששות. לפעמים, הבטחון של המטפל בהצלחת הטיפול הוא מה שהמטופל בדיוק צריך. לפעמים, אחרי התרופה החמישית או הפסיכולוג השני משהו מתחבר ובאמת המצב משתפר. אבל לפעמים לתקווה שהכל יעבור אין כיסוי, פשוט כי לא תמיד דברים עוברים.

פסיכיאטריה פליאטיבית 

רוב העוסקים בבריאות מכירים את המושג של פליאציה בהקשר של טיפול באנשים לקראת סוף החיים. אבל רפואה פליאטיבית לא עוסקת רק בסוף החיים אלא גם באנשים שמתמודדים עם מחלות כרוניות ועקשניות. המונח טיפול פליאטיבי הוא "כל טיפול רפואי, סיעודי או סוציאלי שמתמקד בהקלת חומרת התסמינים של מחלה קשה בין אם קיימת תקווה לטיפול מרפא או אם לא, כשהמטרה היא להקל בסבל של האדם ומשפחתו ולשפר את איכות החיים."

פסיכיאטריה פליאטיבית היא גישה טיפולית בבריאות הנפש שנועדה לשפר את איכות החיים של אנשים המתמודדים עם מחלות נפשיות כרוניות, שלא מגיבות לטיפול, תוך כדי מניעה וצמצום סבל בעזרת התערבויות גופניות, נפשיות, חברתיות ורוחניות. פסיכיאטריה פליאטיבית מתמקדת בצמצום סבל ולא בהבראה, זאת כדי להקל על הנטל של האדם ומשפחתו בהתמודדות עם המחלה, ולהמנע מהתערבויות שהתועלת שלהן מצומצמת. 

כלומר, יש מקרים שבהם אפשר ואולי אפילו צריך לומר – "אי אפשר להחלים מההפרעה הנפשית הזו, אם נפסיק לנסות להגיע למטרה בלתי אפשרית, אולי נוכל לשפר את איכות החיים ולצמצם את הסבל". זו גישה שכמעט לא קיימת בבריאות הנפש, תמיד נלחמים כדי להפסיק סימפטומים. תמיד נלחמים כדי שהיא תבריא.

באחת הפגישות מיכל אמרה לי שהיא יודעת למה היא מתאמצת. כי היא מחזיקה בתקווה שיום אחד החשיכה תחלוף. "כבר עשרים שנה אני מחזיקה את התקווה הזו וזה כל כך חשוב, אבל אחרי עשרים שנה אני קצת מתחילה להתעייף."  כששאלתי מה מעייף אותה, היא ענתה "לשמוע אנשים שאומרים לה שתיכף זה יעבור. זה לא."  

מתי די?

אם מישהו מתמודד עם OCD עקשני שלא חולף שנים, האם זה נכון עבורו, האם זה אתי להמשיך להבטיח החלמה ממחלה שמלווה אותך כבר עשר או חמש עשרה שנים? אולי במקום זה אפשר לומר "תשמע, זה כנראה לא יעבור, אבל בוא ננסה שאיכות החיים שלך תהיה הטובה ביותר שאפשר." ואז אולי אפשר לדוגמא לא להתרכז במעבר בין מטפלי CBT למטפלים דינמיים ורפואה משלימה במקביל להחלפת תרופות כל כמה חודשים או שנים, ובמקום זה להתמקד בדברים אחרים? אולי כל האנרגיה שאותו מתמודד משקיע במטרה להחלים תושקע במטרה להגיע לאיכות חיים טובה יותר וזה יהיה יותר אפקטיבי.

אני מזכיר, גם לאנשים עם מחלות גופניות כרוניות קשות ועמידות אנחנו לא מבטיחים החלמה אבל משקיעים המון אנרגיה בלשפר את איכות החיים שלהם. ממחלות כליה ולב ועד סכרת קשה. האיש יקבל טיפול שנועד לשפר את מצבו ואת איכות חייו, אבל אף אחד לא מבטיח לו שהמחלה שלו תעבור. משום מה, יש עדיין מטפלים שמבטיחים החלמה למישהו שמתמודד עשר שנים עם אפיזודות פסיכוטיות. יש גם מטופלים שמצפים שאחרי האפיזודה השביעית של דיכאון המחלה שלהם לא תחזור יותר. אני חושב, שיש חשיבות של כולנו לומר את הדברים כהווייתם: "יש אנשים שלא יחלימו, כמו שלא כולם מחלימים מהתקף לב או ממחלת מעי דלקתית. ואחרי שהבנו את זה, בואו ננסה לשפר את איכות החיים של המטופל." עבור אותם אנשים זה יותר יעיל מלנסות 'להבריא'. 

יש בזה גם מורכבויות רבות. האם אפשר לומר לאדם שסובל מדכאון ושיש לו הסטוריה של נסיונות אבדניים שאנחנו מפסיקים לנסות לגרום לו להחלים מהדיכאון ועוברים לשיפור איכות החיים? מה המשמעות מבחינה משפטית? או במקרה שאדם סובל מפסיכוזה והוא חי בפחד, האם נחליט יחד איתו שדי לטפל בפסיכוזה? או שנגדיר מטרה אחרת? 

במיוחד לא ברור מתי אפשר לומר שהגיע הזמן לעבור לטיפול פליאטיבי. כשמישהו מסרב לקבל טיפול לסרטן, אנחנו מבינים שזו זכותו. כשאדם מסרב לקבל טיפול לדיכאון, זה נראה לנו מוזר. אבל בסרטן אנחנו יכולים למדוד את התקדמות המחלה, אבל איך אנחנו יודעים שאפשר להפסיק לנסות להחלים כשמתמודדים עם OCD? האם עשר שנות התמודדות זה מספיק או שרק אחרי 20 שנים?

והכי חשוב, האם המורכבות הזו עברה למטופל ומה הוא חושב? רוב המטופלים שסובלים מהפרעות פסיכיאטריות יכולים לומר מה הם רוצים והם גם כשירים לקבל החלטות, אבל האם בכלל דיברו איתם על האופציה של לא לנסות להגיע להחלמה?

לנהל שיחה כזו עם כל מתמודד זה בכלל פשוט. רופאים ופסיכולוגים לא מיומנים בזה. מטופלים פעמים רבות לא מעוניינים לשמוע את זה. זה נושא מורכב מבחינת אתיקה מקצועית. אבל אם נכיר במגבלות של טיפול, ואם נשמע מה דעתם של המתמודדים, אולי נוכל לתת טיפול יותר מדוייק ומסייע גם לאנשים שמתמודדים עם הצורה הכי קשה של מחלות הנפש. 

מיכל אומרת שהיא עדיין לא רוצה להפסיק לנסות להבריא. היא ממשיכה את הטיפול הפסיכולוגי שלה, מקפידה על תזונה ים תיכונית ועל פעילות גופנית. היא גם לוקחת תרופות. "זה פחות שחור ככה."